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sexta-feira, 16 de novembro de 2012

O que a escola ensina e o que o estudante aprende...

Hoje, 16 de Novembro de 2012, sétima semana de práticas clínicas aqui em Alcorcón, assisti a mais um seminário, organizado entre a universidade que me acolheu e alguns enfermeiros que trabalham num hospital onde estou a estagia, desta vez sobre RCP Avançada.

Ao estar hoje a escrever sobre este seminário, o que pretendo não é falar sobre os assuntos que foram abordados nem como foram abordados. O que pretendo realmente é falar sobre a importância da auto-formação do estudante de enfermagem, em associação com tudo o que se aprende, quer em contexto teórico ou teórico-prático, quer em contexto de ensino clínico.

Tudo isto vem a propósito da intervenção do professor das minhas práticas, relativamente aos nossos conhecimentos e à nossa intervenção sobre RCP Avançada, isto porque este referiu que nenhuma das participantes do seminário, incluindo eu, estava bem preparada para executar este procedimento e no caso de sermos sujeitas a uma avaliação, estaríamos todas reprovadas.

Ao escrever isto, não estou de forma nenhuma a ir contra o que foi dito pelo professor, muito pelo contrário, estou de acordo contudo, não posso deixar de partilhar a opinião das minhas colegas, que referem que a escola não nos prepara bem para estas situações, pelo menos em termos práticos.

Na minha escola, por exemplo, ainda não tive sequer as aulas teóricas e teórico-práticas sobre Emergência e Urgência em Enfermagem, onde abordaremos temas como o que foi abordado hoje no seminário. 

Tal facto é, na minha opinião, inadequado e até um pouco ridículo. Não é muito normal uma aluna como eu, a sete meses de me tornar enfermeira, não saber como proceder numa situação de paragem cardio-respiratória.

Actualmente, apenas domino os conhecimentos de suporte básico de vida o que por si só, não é suficiente quando estou a pouco tempo de ser enfermeira e tenho que confessar, só hoje é que compreendi alguns dos conceitos relativos a RCP avançada mas importantes também para outras vertentes de enfermagem e o que senti foi que não me sinto preparada para ser enfermeira.

Sei que quando terminar o curso não vou saber tudo o que tenho que saber, até porque a medicina e a enfermagem são ciências em constante evolução, pelo que tenho que ir actualizando diariamente o meu conhecimento mas pergunto-me se quando terminar, saberei o suficiente para ser enfermeira ou melhor, para ser uma enfermeira competente.

A enfermeira que nos deu hoje o seminário referiu que quando terminou o curso não sabia muito sobre como lidar em situações de emergência ou como saber distinguir um ritmo desfibrilhável de um ritmo fibrilhável, entre outros assuntos e indo de encontro à opinião das minhas colegas, referiu que, de facto, nem sempre somos bem preparados da parte da escola, sobre os mais variados assuntos no entanto, referiu algo também muito importante, ou seja, é importante partir do aluno ou do enfermeiro a vontade de querer saber mais.

O que a enfermeira disse é simplesmente a verdade mais simples a ser dita: se eu não quiser aprender, podem vir mil e um professores e enfermeiros, podem ser dados muitos seminários sobre todos os assuntos possíveis e eu não vou saber mais depois, porque não estou motivada para isso.

À cerca de uma semana entreguei a resolução do primeiro caso clínico, que era sobre uma situação de emergência, com vários pontos de actuação e para mim, foi complicado resolver este caso e sinceramente, não estou a contar com uma boa nota isto porque como já referi, ainda não tive a parte teórica sobre a maioria dos temas que eram abordados no caso. No entanto, devo referir que, de uma forma ou de outra, me esforcei para tentar fazer o meu melhor, porque estava motivada para isso e que queria dar o meu melhor.

Assim sendo, a motivação e a disposição para pesquisar e perguntar sempre que haja dúvidas são as melhores armas que um estudante, seja de que área for, pode ter para desenvolver as suas capacidades e as suas competências e ao ter vindo de ERASMUS, tenho aprendido a desenvolver essas armas, coisa que antes não fazia tão bem.

Por isso, e sem deixar de concordar com as minhas colegas de estágio, reforço mais uma vez a importância da auto-formação do aluno e agradeço ao professor de estágio e a todos os enfermeiros que proporcionaram a realização destes seminários, isto porque em Portugal não costumam ser abordados assuntos do género em contexto de ensino clínico, o que na minha opinião são muito importantes em complemento às pesquisas do aluno, especialmente para esclarecer e debater dúvidas pertinentes.

Ao longo de sete semanas de práticas, estes seminários têm sido de extrema importância para mim porque relativamente ao serviço onde estou a estagiar, existiam muitos conceitos que me eram estranhos e apesar de ainda hoje não os dominar por completo, pelo menos posso dizer que os compreendo minimamente, isto porque a necessidade de os compreender me obrigou a pesquisar e a perguntar sobre eles, em associação com tudo o que ia sendo dito durante os referidos seminários.

Em suma, nem sempre a escola reúne os recursos humanos e materiais necessários para que o estudante aprenda sobre todas as matérias, nas mais variadas situações, daí que seja importante a auto-formação do aluno, sendo este um ponto de avaliação, teórico e prático, do mesmo. 

Então, o importante é o professor e o enfermeiro motivarem e dirigirem o aluno para essa auto-formação, cientificamente fundamentada, assim como é fundamental o estudante estar disposto a esse esforço, em prol do desenvolvimento das suas competências.

quinta-feira, 8 de novembro de 2012

Carro de Emergência da Reanimação

Na segunda-feira, durante a tarde, pedi a uma das enfermeiras, que estava a fazer o turno de dia, que me explicasse quais os componentes do carro de emergência da Reanimação, isto porque quanto menos se espera, pode surgir uma situação de paragem cardio-respiratória, pelo que é necessário agir o mais depressa possível e de forma eficaz, daí a importância de se saber manejar o carro de emergência.

Portanto, esta reflexão serve para me ajudar a identificar todos os componentes do carro de emergência, desde os fármacos até ao desfibrilhador e, acima de tudo, entender para que serve cada um desses componentes.

Começando da parte mais superior do carro para a mais inferior, na primeira gaveta do carro temos toda a medicação de RCP (Paragem Cardio-Respiratória) Avançada assim como outras medicações, como por exemplo, para sedar e relaxar no caso de ser necessário entubar. Então, os principais fármacos presentes são:
  • Adrenalina 1 mg (inotrópico/cronotrópico):
    • Aumenta a contractilidade do miocárdio, a frequência cardíaca, a resistência vascular periférica e a pressão arterial. 
    • Este fármaco é administrado por via endovenosa, numa dose de 1 mg/1 ml a cada 3 minutos, de preferência na veia central.
  • Atropina 1 mg (parassimpaticolítico):
    • Aumenta a frequência cardíaca e promove a broncodilatação.
    • Administrado por via endovenosa, diluído ou em bólus rápido, sem ultrapassar a dose máxima de 2 mg/dose.
    • Em pacientes entubados, deve ser diluído em 3 a 5 ml de soro fisiológico.
  • Lidocaína a 1%, 100 mg:
    • Fármaco para produção de anestesia local ou regional
  • Procainamida a 1g (antiarrítmico): 
    • Usado em situações de arritmia ventricular e supraventricular.
    • Diminui a excitabilidade, a velocidade de condução e a automaticidade do miocárdio.
  • Cloreto de Cálcio a 10%, 10 ml:
    • Em situações de paragem respiratória, este fármaco não tem importância imediata e normalmente, só é utilizado em situações de hipocalcemia, por via endovenosa em bólus.
    • Não deve ser diluído em bicarbonato, para evitar a sua precipitação.
    • A veia de administração deste fármaco deve ser sempre lavada antes e depois de infundir o cloreto de cálcio, com soro fisiológico, para evitar infiltrações que podem provocar esclerose da veia e necrose dos tecidos.
  • Sulfato de Magnésio 10 ml:
    • Anticonvulsionante.
  • Cloreto de Sódio a 0,9%, 10 ml:
    • Para diluição de medicações e para lavagem das veias entre administração de diferentes fármacos.
Outras Medicações:
  • Etomidato 20 mg (anestésico geral):
    • Pode provocar descida transitória da TA por diminuição da resistência vascular periférica.
    • A dose recomendada é de 0,3 mg/kg, podendo induzir no paciente um sono de 4 a 5 minutos.
    • Deve ser administrado apenas por via endovenosa, de forma lenta.
  • Midazolam 25 mg:
    • Indutor do sono, sedativo e anticonvulsionante.
    • Administração por via endovenosa, contínuo ou em bólus lento (2 a 3 minutos), ou por via intra-muscular, quando o paciente não tem acesso venoso.
  • Propofol a 1 %, 20 mg (indutor do sono):
    • Medicamento de curta duração, para iniciar e manter a anestesia geral.
    • Pode provocar uma ligeira descida da TA.
    • Este medicamento não necessita de ser diluído e pode ser administrado em bólus lento por  perfusão contínua.
  • Xilocaína aerossol a 10 % em recipiente de 80 g:
    • Lidocaína para anestesia tópica.
  • Xilocaína em gel a 2%, em recipiente de 20 g:
    • Cloridrato de lidocaína para anestesia tópica.
Seguindo para baixo no carro de emergência, na segunda gaveta podemos encontrar todo o material de acesso venoso, através do qual se poderá administrar toda a medicação acima referida, ou pelo menos parte dela. Então, nesta gaveta podemos encontrar:
  • Cânulas endovenosas com catéter externo à agulha (tipo Abbocatt), de vários calibre, ou seja, 14 G, 16 G, 18 G, 20 G, 22 G e 24 G.
  • Kit para punção de Via Central com duas vias.
  • Bisturi descartável com manga, nº 11.
  • Seringas descartáveis de 2 a 20 ml.
  • Agulhas descartáveis (SC, IV e IM).
Na seguinte gaveta, podemos encontrar o material necessário para auxiliar no processo de entubação endotraqueal, ou seja:
  • Manga de laringoscópio de adulto.
  • Manga de laringoscópio pediátrica.
  • Lâminas curvas, tipo Machintosh (nº 1, nº 2, nº 3 e nº 4).
  • Lâminas rectas, tipo Miller (nº 0, nº 1, nº 2, nº 3, nº 4).
  • Pilhas para o laringoscópio adulto.
  • Pilhas para o laringoscópio pediátrico.
Relativamente a esta gaveta, é sempre importante confirmar em cada turno a funcionalidade destes aparelhos para que, no momento de serem utilizados, estarem aptos para tal.

Na seguinte gaveta, em complemento à gaveta anterior, podemos encontrar todo o material necessário à entubação endotraqueal propriamente dita, entre outros materiais necessários para manter a via respiratória permeável:

  • Via orofaríngea (Tubo de Guedel), desde o nº 00 ao nº 4.
  • Via nasofaríngea (nº 6, nº 7 e nº 8).
  • Kit de cricotirotomia.
  • Máscara transparente almofadada, para adulto e para criança.
  • Tubo endotraqueal sem balão de neumotamponamento (nº 3, nº 4 e nº 4,5).
  • Tubo endotraqueal com balão de neumotamponamento (nº 5; nº 5,5; nº 6; nº 6,5; nº 7; nº 7,5; nº 8; nº 8,5; nº 9).
  • Fiador do tubo endotraqueal, para adulto e para criança.
  • Intercambiador do tubo endotraqueal.
  • Sonda rígida de aspiração de ponta oval (tipo Yaukaner)
De seguida, podemos encontrar na última gaveta alguns medicamentos, que se encontram armazenados em recipientes maiores e também luvas de latéx. Dentro dos medicamentos podemos encontrar:
  • Bicarbonato, em recipiente de 250 ml.
  • Soro Fisiológico a 0,9%, em recipiente colapsável de 500 ml.
  • Hidroxietilalmidona em recipiente de 500 ml.
  • Lidocaína a 0,4% em recipiente de 500 ml.
Na estante lateral mais superior do carro podemos encontrar todo o material necessário à monitorização e registo cardíaco e à utilização do desfibrilhador:
  • Recipiente de gel electrocondutor.
  • Eléctrodos de ECG.
  • Eléctrodos de marcapassos externo.
  • Papel de registo de ECG.
Na segunda estante lateral podemos encontrar sistemas de soros, com ou sem reservatório e por fim, na última estante, podemos encontrar luvas esterilizadas (pequenas, médias e grandes), compressas esterilizadas e sacos para resíduos.

No carro de emergência podemos ainda encontrar:
  • Plano duro de RCP, para facilitar e promover a eficácia das compressões cardíacas.
  • Ficha de registo de manutenção do carro de emergências e do desfibrilhador, manutenção esta que se realiza uma vez por turno.
  • Ficha de recolha de dados.
  • Folha de inventário dos componentes do carro de emergência.
Por fim, na parte superior do carro podemos encontrar o desfibrilhador, um ambu para adulto e para criança e ainda, um contentor para as agulhas descartáveis.

Conclusão:

Aprender sobre o carro de emergência e sobre tudo o que dele faz parte foi de grande interesse para mim no entanto, não posso dizer o que seja o suficiente para me sentir apta a agir numa situação de emergência, uma vez que não basta saber o que é que faz parte deste carro. 

É também muito importante saber a sequência de intervenção e o modo de intervenção perante cada procedimento.

Mas esta reflexão, apesar de tudo, é para mim um ponto de partida para melhorar nesse sentido, ou seja, aprender e estar apta a agir rápida e eficazmente numa situação de emergência.

Bibliografia:
Serviço de Reanimação. Folha de Inventário dos Componentes do Carro de Emergências. Fundación Hospital Universitario de Alcorcon, 2012.

terça-feira, 6 de novembro de 2012

Cuidados das Traqueotomias: Sessão de Esclarecimento de Duvidas na REA

Ontem, durante o turno da tarde, tive a oportunidade de assistir a uma pequena sessão sobre como se executam os cuidados de enfermagem à pessoa com traqueotomia na Unidade de Reanimação. Esta sessão foi conduzida por uma das enfermeiras do serviço, com recurso a um documento orientador  em Power Point, realizado pela referida enfermeira e por outras da mesma unidade.

Esta sessão, ainda que pequena, foi de grande interesse para mim, uma vez que já fiz uma reflexão sobre este tema. Desta forma, pude fazer uma avaliação daquilo que pesquisei e escrevi e conclui que a minha reflexão não estava, de todo, coerente com os protocolos da reanimação, relativamente a este tema.

Assim, a presente reflexão serve para reformular alguns conceitos e cuidados de enfermagem, tendo por base aquilo que é feito na Reanimação. Assim sendo, o fundamento teórico desta reflexão será o documento de apresentação da sessão, que após prévia autorização a uma das autoras do mesmo, me foi solicitado.

Durante esta sessão foram abordados vários tópicos importantes, tais como:
  • Diferença entre Traqueotomia e Traqueostomia;
  • Componentes da cânula de traqueotomia;
  • Diferentes tipos de cânula de traqueotomia;
  • Cuidados com a traqueotomia;
  • Quando e como aspirar?
  • Mudança da cânula;
  • Limpeza da cânula interna;
  • Alimentação;
  • Falar com a cânula;
  • Complicações associadas à presença de uma cânula;
  • Remoção da cânula.
Começando pelo primeiro tópico, é importante diferenciar o conceito de traqueotomia do conceito de traqueostomia, uma vez que muitas das vezes se utiliza o termo traqueostomia de forma errada para se referir a uma traqueotomia.

Traqueostomia é o conceito que se refere ao procedimento cirúrgico através do qual se exterioriza a traqueia cervical, fixando o traqueostoma à abertura da pele. Nesta técnica, o paciente fica sem via aérea superior e somente respira através do traqueostoma e como são removidas as cordas vocais, não pode falar. Esta técnica, que também se pode chamar de Laringectomia Total, é utilizada em situações de tumor sublinguais, por exemplo.


Traqueotomia é o procedimento através do qual se estabelece uma abertura da traqueia, normalmente para reparar algum dano a nível da função respiratória.

A traqueotomia é composta por três componentes distintos, como os que se apresentam na figura seguinte:
Existem vários tipos de traqueotomias:
  • Cânula de traqueotomia com cuff, ou seja, com balão de insuflação, que quando insuflado reduz o risco de aspiração em pacientes que requerem ventilação mecânica;
  • Cânula de traqueotomia sem cuff;
  • Cânula fenestrada, que permitem que o doente possa falar, uma vez que possui uma abertura na parte superior da cânula que, quando o ar passa pelas cordas vocais, permitem a comunicação verbal oral;
  • Cânula de prata, que é a cânula que se usa na última fase da traqueotomia, antes da sua remoção definitiva.
Apesar de existirem diferentes tipos de cânulas, os cuidados de enfermagem a ter são iguais, ou seja, não devemos manipular a cânula nem a ferida provocada pela sua inserção nas primeiras 24 horas e em caso de situação de emergência, como por exemplo extracção acidental da cânula, devemos ter sempre uma cânula de igual número à que o paciente tem na sua mesa de cabeceira.

O local de inserção da cânula deve ser curado diariamente e sempre que necessário, limpando apenas com soro fisiológico do estoma para fora, para evitar a contaminação. Se o estoma se apresentar ruborizado, devemos limpar, da mesma forma mas desta vez com clorexidina aquosa a 0,02 %.

É importante não nos esquecermos de mudar o babador da cânula em cada cura, colocando-o sempre com a face plastificada virada para o exterior, para que não se absorvam as secreções expelidas pela cânula. Além disso, e não menos importante, a fita de fixação da cânula deve estar sempre bem ajustada, para que esta não se mova mas não em demasia, para evitar pressão excessiva no local.

Para prevenir infecções e mudanças desnecessárias da cânula, e importante mantermos a sua permeabilidade, mudando e limpando a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, aspirando as secreções sempre que necessário e humidificando a cânula, para as secreções não sejam tão espessas e, consequentemente, mais difíceis de remover.

Nas cânulas com cuff o balão de neumotamponamento deve ter uma pressão entre 25 a 30 mmHg, ou seja, a pressão não deve ser muito baixa, para que não haja fuga de ar, nem muito alta a ponto de provocar isquémia das paredes da traqueotomia.

Por último e não menos importante, devemos tentar procurar, sempre que possível, meios de comunicação adequados e eficazes para cada paciente, uma vez que a presença de uma traqueotomia dificulta em muito a comunicação e a expressão de dúvidas e sentimentos por parte do paciente.

Ainda dentro dos cuidados a ter com a cânula e com o local de inserção da mesma, é importante referir também os cuidados a ter com a cânula interna, ou seja:
  • Limpar a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, com água tépida;
  • Limpar a a parte interior com uma gaze ou um pincel próprio mas nunca com algodão, para que não fiquem restos do mesmo no interior da cânula, podendo provocar infecção ou obstrução;
  • No caso de existirem restos de secreções no interior da cânula, limpar mergulhar em Cidezyme durante 10 minutos e depois lavar com água abundante.
Relativamente à aspiração de secreções temos que ter uma primeira noção de que é um procedimento invasivo e doloroso, pelo que deve ser executado com luva esterilizada e de forma rápida e eficaz, respectivamente.

A aspiração de secreções da cânula de traqueotomia é um procedimento não padronizado, ou seja, pelo desconforto e dor que provoca no paciente só deve ser realizado sempre que necessário,através da seguinte técnica:
  • Após preparar o material necessário e conectar a sonda de aspiração (que deve ter 1/3 do diâmetro da cânula interna) ao aspirador, calço luva esterilizada na mão dominante;
  • Com a mão não dominante retiro o invólucro da sonda para que possa pegar-lhe com a mão dominante;
  • Introduzo a quantidade de sonda necessária na cânula (não devemos introduzir toda, para evitarmos a lesão dos tecidos abaixo da cânula), sem aspirar;
  • Por fim, removo a sonda em aspiração, com movimentos rápidos e circulares, não aspirando mais que 15 segundos seguidos.
  • Após o procedimento, registam-se todos os dados necessários, tais como a hora do procedimento e as características das secreções (quantidade, aspecto e fluidez).
Para mudar a cânula externa, que segundo o protocolo da Reanimação se faz a cada 15 dias após a colocação de traqueotomia com cânula interna, também é importante alguns cuidados especiais:
  • Ter em atenção a posição do paciente, que deve ter a cabeça em hiperextensão;
  • Desinsuflar o balão da cânula, no caso de ser uma cânula com cuff;
  • Inserir uma sonda de aspiração esterilizada sem a peça de aspiração na cânula antiga;
  • Lubrificar muito bem a cânula nova;
  • Remover a cânula antiga, através da sonda de aspiração, para evitar desvios dos tecidos, situação que dificultaria a colocação da nova sonda;
  • Após isto, inserir a nova cânula pela sonda e após a sua colocação, fixá-la de imediato, removendo, por fim, a sonda;
  • No caso de ser uma cânula com cuff, ajustar o balão de neumotamponamento com as pressões acima referidas.
Relativamente à alimentação do paciente com traqueotomia, existem duas formas: ou por sonda nasogástrica ou por via oral. No caso da primeira via, apenas devemos em cada turno verificar a localização da sonda. No caso da via oral, devemos em primeiro lugar avaliar se o paciente consegue deglutir e permitir-lhe que se coloque numa posição facilitadora do reflexo da deglutição. Além disso, a dieta deve ser sólida, para facilitar  a sua deglutição, vigiando-se sempre a saída de alimentos pela traqueotomia.

Para que o paciente possa falar com a cânula, esta deve ser trocada por uma cânula meio número ou um número abaixo da cânula que tinha anteriormente, deve-se tapar a cânula fenestrada e o balão de neumotamponamento deve estar desinsuflado para que se permita a passagem de ar pelas cordas vocais.

Após falar de todos os cuidados a ter com a cânula, nas mais diversas situações, não nos podemos esquecer que existem varias complicações associadas, cada uma com causas e cuidados diferentes, como podemos visualizar nas tabelas que apresento de seguida:

COMPLICAÇÕES
CAUSAS
CUIDADOS
Descanulação
Tossir ou mover a cânula
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Obstrução da Via Aérea
Por quantidades grandes de secreções ou sangue espesso
Extrair a cânula interna, se tiver, fazer lavagem traqueal e aspirar.
Hemorragia Local
Por tecidos de granulação ou por elevada pressão da cânula exercida sobre a artéria
Insuflar bem o balão de neumotamponamento para exercer compressão no local da hemorragia.
Broncoaspiração
Por restos alimentares
Verificar se o balão de neumotamponamento está bem insuflado e vigiar a localização da SNG.
Falsa Via
Durante a mudança da cânula externa ou por remoção acidental da mesma
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Infecção Local
Por colonização do traqueostoma
Administrar antibioterapia adequada, segundo prescrição médica.
Estenose Traqueal
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Diminuir a quantidade de ar necessária para insuflar o balão e vigiar a cada 8 horas.
Fístula Traqueo-Esofágica
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Prevenção:
- Introduzir uma SNG do menor diâmetro possível;
- Insuflar o balão o mínimo necessário;
- Manter a cabeça em posição neutra.
Granulomas
Por fricção da cánula, por aspiração traumática ou por hiperinsuflação do balão de neumotamponamento
Intervenção cirúrgica.
Prevenção:
- Fixar correcta e adequadamente a cânula;
- Realizar aspiração não traumática.
Por fim, somente falta falar do processo prévio à remoção definitiva da cânula, ou seja, esta deve estar clampada durante 48 horas, sem incidentes e após a sua remoção, o local de estoma deve ser tapado com gase e um apósito, mantendo-se limpo e seco, no sentido de prevenir infecções.

Conclusão:
Ter assistido a esta sessão sobre traqueotomia foi muito importante para mim porque, como referi no início, pode verificar alguns enunciados na primeira reflexão e aprender mais sobre este tema, especialmente sobre a forma como se executam os cuidados à traqueotomia, em específico na Reanimação.

Dado estado de saúde complexo de muitos dos pacientes que ingressam na Reanimação e dado que muitos são portadores de traqueotomia, é sempre importante actualizar e, acima de tudo, corrigir conhecimentos prévios, no sentido de melhorar-mos os cuidados, a qualidade de vida do paciente e a nossa imagem enquanto enfermeiros.

Bibliografia:
TORREMOCHA, Nuria; QUILEZ, Mercedes; ALVAREZ, Gema; PEÑALTA, Rosa. Cuidados de las Traqueotomías. Fundación Hospital Universitário de Alcorcon (REA), 2012.

quarta-feira, 31 de outubro de 2012

Medição Invasiva do Gasto Cardíaco nas Unidades de Cuidados Críticos

O gasto cardíaco, bem como a forma como se executa a sua medição, é um dos conceitos que devo interiorizar muito bem durante o decorrer deste ensino clínico, dadas as características dos doentes críticos que costumam ingressar na Reanimação.

Desta forma, esta reflexão, sobre Medição Invasiva do Gasto Cardíaco nas Unidades de Cuidados Críticos, é uma forma de aprender o que é o gasto cardíaco, de que factores está dependente, qual o propósito de se avaliar o gasto cardíaco, o que é que se avalia e como se avalia.


O gasto cardíaco é, segundo TORRIJOS (2006), o volume de sangue bombeado pelo coração, mais especificamente, pelo ventrículo esquerdo, para a artéria aorta em cada minuto, podendo expressar-se pela seguinte fórmula:

Gasto Cardíaco (GC) = Volume de Ejecção (VE) x Frequência Cardíaca (FC), 
sendo que o valor final é expresso em litros por minuto (L/min.).

O valor do gasto cardíaco varia consoante a idade, a estatura física, a actividade física exercida e o metabolismo corporal de cada pessoa contudo, para um adulto saudável, calcula-se que o valor do gasto cardíaco seja, em média, de 5 litros por minuto, valor esse que se reduz entre 10 a 20 % para as mulheres.

A par deste valor é sempre importante o cálculo do Índice Cardíaco (IC), que no fundo é o valor do gasto cardíaco pela superfície corporal de cada pessoa, expressando em litros por minuto, por metro quadrado (L/min./m2).

A avaliação do gasto cardíaco, como parte da monitorização cardíaca faz-se com os seguintes objectivos:
  • Manter e adequar a perfusão sanguínea e a oxigenação dos tecidos;
  • Diagnosticar falhas ventriculares;
  • Diagnosticar e controlar disfunções específicas, a nível pulmonar e cardíaco;
  • Controlar os efeitos da administração de fluídos e de fármacos vasoactivos.
Como já foi referido anteriormente, os valores de gasto cardíaco podem ser influenciados por múltiplos factores externos no entanto, internamente, o gasto cardíaco é regulado por dois conjuntos de factores, ou seja, os factores intrínsecos, decorrentes do sistema cardiovascular, e os factores extrínsecos, regidos pelo sistema nervoso autónomo. Dentro dos factores intrínsecos, ligados ao coração, consideram-se os seguintes conceitos:

  • Lei de Frank-Starling;
  • Retorno Venoso;
  • Pré-carga;
  • Pós-carga.

Lei de Frank-Starling


A Lei de Frank-Starling estabelece que, dentro de limites fisiológicos, o coração é capaz de se adaptar e de bombear diferentes volumes de sangue que recebe do retorno venoso, ou seja, quanto maior for o volume de sangue nos ventrículos durante a diástole, maior será o volume de sangue ejectado durante a sístole, pelo que maior será a força de contracção do miocárdio.

Este mecanismo ocorre porque o aumento do volume sanguíneo durante a diástole promove a distensão das fibras do músculo cardíaco, levando a que haja uma contracção cardíaca mais forte, sempre dentro de limites fisiológicos.

De uma forma simples, quanto maior for o volume de retorno venoso, maior será a força de contractilidade do coração.

Retorno Venoso

O Retorno Venoso é, segundo TORRIJO (2006), o volume de sangue que flui desde as veias até à aurícula direita, em cada minuto.

Pré-Carga

Este conceito pode ser definido como o volume ventricular telediastólico, ou seja, é o volume de sangue existente no ventrículo no final da diástole. O valor da pré-carga depende de vários factores, tais como a volémia, a distribuição sanguínea, a posição corporal, a pressão intra-torácica, etc.

De uma forma mais simplificada, quando as aurículas estão cheias de sangue, as válvulas mitral e tricúspide , que separam a aurícula esquerda do ventrículo esquerdo e a aurícula direita do ventrículo direito, respectivamente, abrem-se para que o sangue flua para os ventrículos, o que vai fazer com que a pressão intra-ventricular comece a aumentar.

Como estas válvulas não se cerram, a pressão intra-ventricular aumenta até se igualar à pressão intra-auricular, pelo que no final da diástole ventricular, estas pressões são iguais, coincidindo com a Pré-Carga.


Pós-Carga

A pós-carga é a resistência que o miocárdio tem que vencer, durante a contracção ventricular, para conseguir abrir a válvula aórtica e bombear para a artéria aorta e daqui para a circulação sistémica.

Tendo em conta o local de avaliação, o conceito de pós-carga pode coincidir com outros dois conceitos diferentes. Por outras palavras, a pós-carga é a pressão arterial quando nos referimos ao ventrículo esquerdo, pelo que podemos dizer que equivale à pressão diastólica da artéria aorta contudo, a pós-carga também pode coincidir com a pressão pulmonar, quando nos referimos ao ventrículo direito.

Pós-Carga no Ventrículo Direito = Pressão Pulmonar
Pós-Carga no Ventrículo Esquerdo = Pressão Arterial

A pós-carga é influenciada por dois tipos de resistências: as resistências vasculares sistémicas ou periféricas, quando nos referimos ao ventrículo esquerdo e as resistências vasculares pulmonares, quando nos referimos ao ventrículo direito, resistências estas que, por conseguinte, podem ser afectadas pela viscosidade do sangue e pelo raio dos vasos sanguíneos, que é regulado pelo sistema nervoso autónomo.

O sistema nervoso autónomo actua sobre o músculo liso das paredes dos vasos e engloba o sistema simpático e o sistema parasimpático, que contraem e dilatam os vasos, respectivamente.

Factores Extrínsecos

Como referi anteriormente, os factores extrínsecos englobam o sistema nervoso autónomo, que regulam o raio dos vasos sanguíneos. 

O sistema simpático, quando estimulado pelo seu neurotransmissor, a noradrenalina, provoca a  vasoconstrição, aumentando a resistência vascular. Este fenómeno vai então desencadear, a nível arterial, um aumento da pressão arterial e a nível venoso, irá favorecer o retorno venoso, além de que aumenta a frequência cardíaca e a contractilidade do músculo cardíaco.

O sistema parasimpático, cujo neurotransmissor é a acetilcolina,  provoca a vasodilatação, diminuindo a resistência vascular e consequentemente, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a contractilidade do miocárdio.

Após a definição de alguns conceitos fundamentais para uma melhor compreensão da fisiologia do gasto cardíaco, é importante saber em situações está indicada a avaliação do gasto cardíaco e como se procede a essa avaliação.

A avaliação do gasto cardíaco está indicada em três situações distintas, ou seja, em situações perioperatórias, em situações intra-operatórias e em reanimação no entanto, no contexto de ensino clínico, apenas vou falar sobre esta última indicação.

Dentro desta última indicação, a avaliação do gasto cardíaco pode ter uma função diagnóstica, de monitorização ou para se realizar um estudo hemodinâmico do decurso de um tromboembolismo pulmonar. 

Na unidade de Reanimação, a avaliação do gasto cardíaco é feita, quase exclusivamente, para monitorizar pacientes hemodinamicamente instáveis, com falhas multiorgânicas, com enfartes recentes associados a outras patologias, com politansfusões, com hemofiltros, etc. e pode realizar por quatro vias diferentes, ou seja:        
  • Catéter da artéria pulmonar ou catéter Swan-Ganz;
  • Sistema PICCO;
  • Sistema Vigileo;
  • Sistema Nico.
Apesar de existirem todas estas opções de avaliação do gasto cardíaco, aqui somente importa falar das duas primeiras vias, uma vez que são as vias utilizadas na unidade de Reanimação para a avaliação deste conceito.

Catéter da Artéria Pulmonar ou Catéter Swan-Ganz

O Swan-Ganz é um catéter que é introduzido no corpo humano através de uma veia de grande calibre (veia subclávia, a jugular ou a veia femoral) e cujo extremo proximal fica alojado na aurícula direita e o extremo distal na artéria pulmonar.

Pela sua apresentação dentro do coração, este catéter permite avaliar a funcionalidade cardíaca (pré-carga, pós-carga e gasto cardíaco), a oxigenação dos tecidos e a pressão da artéria pulmonar.

A avaliação do gasto cardíaco por esta via efectua-se com base no princípio da termodiluição, uma vez que o catéter possui um termístor que avalia continuamente a temperatura corporal a nível do extremo distal do catéter, ou seja, ao se injectar um volume conhecido de soro frio pelo extremo proximal, o termístor detecta a alteração de temperatura no sangue, alteração essa que se regista em forma de curva.

A curva de alteração da temperatura do sangue é proporcional ao fluxo de sangue que sai do coração no entanto, para se avaliar o gasto cardíaco, é necessário introduzir-se no monitor cardíaco o valor de uma constante, dependente do volume de soro introduzido, da sua temperatura e das características do catéter. Esta manobra de injecção de soro frio deve ser repetida algumas vezes, sempre pela mesma pessoa, para depois se fazer a média entre cada valor de gasto cardíaco obtido.

Sistema PICCO

A avaliação do gasto cardíaco por esta via é tão válida quanto pela via anterior contudo, o processo de avaliação é um pouco diferente.

Para se avaliar o gasto cardíaco por esta via é necessário um catéter venoso central e um catéter arterial de 4F de 16 cm, que pode ser introduzido pela artéria femoral ou axilar. É também necessário um valor de referência obtido da termodiluição arterial, através da aplicação do algoritmo de Stewart-Hamilton, que consiste em introduzir um volume de 10-15 ml de soro fisiológico ou glicosado a uma temperatura de -4ºC. pela via central.

O termómetro situado na linha arterial detecta a alteração da temperatura, registando-se numa curva de termodiluição arterial. O gasto cardíaco obtém-se multiplicando a área a baixo da referida curva pela frequência cardíaca.

O soro frio, desde que se injecta na corrente arterial até chegar ao transdutor arterial, que deve estar sempre ao nível do coração, atravessa as cavidades torácicas, pelo que é possível a avaliação de determinados parâmetros por termodiluição arterial que não se obtêm pela via anterior, como por exemplo o volume de sangue intra-torácico, que corresponde à pré-carga e representa o volume total de sangue pulmonar e o volume telediastólico das quatro cavidades do coração.

Conclusão

A avaliação do gasto cardíaco, pela sua importância nas unidades de cuidados críticos, é um conceito que deve ser bastante bem interiorizado e constantemente actualizado, uma vez que, com o avanço da tecnologia, se estão a desenvolver novos métodos de medição deste valor, cada vez menos invasivos mas também, mais complexos.

Para mim, a realização desta reflexão foi de extrema importância, uma vez que através dela consegui perceber o conceito de gasto cardíaco e todos os outros que lhe estão associados, assim como entendi a fisiologia da medição do gasto cardíaco.

No entanto, não posso deixar de referir que tive algumas dificuldades em assimilar todos estes conhecimentos, uma vez que este é um tema muito complexo e que requer muita auto-formação, muitos esclarecimentos de dúvidas junto de enfermeiros mais experientes e muita prática a nível da avaliação propriamente dita.

Em suma, espero que este possa ser um documento útil para consulta em caso de dúvida, tanto para mim como para outras pessoas.

Bibliografia

TORRIJOS, J. Gonzalez. Medición Invasiva del Gasto Cardíaco en las Unidades de Cuidados Criticos. Enfermería en Cardiologia. Nº38 (2º Quadrimestre, 2006) 30-35.




sexta-feira, 26 de outubro de 2012

A Primeira Avaliação

No dia 24 de Outubro de 2012, precisamente no dia em que completei três semanas de estágio, tive a minha primeira avaliação prática.

Como era de esperar, esta situação deixou me bastante ansiosa e inquieta, não por ser mais uma avaliação prática mas sim por ter que falar em espanhol, ou melhor, por ter que fazer com que os outros me entendessem em espanhol, o que por vezes se torna mais complicado.

Contudo, tentei não me deixar abater muito pelo nervosismo e pela ansiedade e preparei-me o melhor que pude, quer junto da minha tutora ou de outros enfermeiros, quer através do meu trabalho individual.

Então o que fiz, antes de mais, foi saber como é que se ia proceder esta avaliação, ou seja, teria que escolher um doente crítico, apresentá-lo à minha tutora, falando do seu motivo de ingresso na Reanimação, dos seus antecedentes pessoais e da sua evolução desde o momento de ingresso até à actualidade.

Assim sendo, escolhi uma doente de 88 anos que ingressou na reanimação na passada segunda-feira, 22 de Outubro, devido a uma perfuração da bexiga, no decorrer de uma recessão transuretral para remover um tumor no referido órgão.

Esta senhora tinha como principais antecedentes os seguintes:
  • Diabetes Mellitus Tipo II;
  • Insuficiência Renal Crónica;
  • Insuficiência Cardíaca Congestiva;
  • Pacemaker devido a Fibrilhação Auricular;
  • Hipertensão Pulmonar com Dispneia de Esforço;
  • Hipertiroidismo.
Perante estes dados e a condição física da referida senhora, que à chegada à reanimação se encontrava sedada, com um tubo endotraqueal e com um abdómen muito distendido, tenso e doloroso à palpação, tentei perceber quais eram os principais focos de atenção e os respectivos cuidados de enfermagem.

A par disto, pesquisei sobre toda a medicação que tinha, para saber o que lhe iria administrar e o porquê de o fazer, bem como para estar preparada para agir na presença de algum efeito secundário da medicação.

Então, no momento da avaliação, a minha tutora pediu-me para lhe apresentar a minha paciente, pelo que lhe indiquei todas as informações acima referidas, ou seja, o motivo de ingresso, idade e antecedentes pessoais. Para completar, falei-lhe sobre a evolução desta mesma senhora desde o seu ingresso na reanimação, bem como sobre as medicações que tinha em perfusão naquele momento.

Após estas informações, a minha tutora pediu-me para falar sobre esta senhora por sistemas (cardíaco, respiratório, digestivo, renal, neurológico, etc.), o que fiz de forma mais ou menos organizada, isto porque não passei a informação de forma sequencial e por sistemas, pelo que é importante melhorar este aspecto para uma próxima avaliação, de modo a facilitar a passagem de dados.

Seguidamente, começaram as perguntas sobre sobre pressão venosa central, gasto cardíaco e índice cardíaco, bem como sobre a importância fisiológica de cada um destes conceitos e foi aqui que eu falhei mais, porque apenas tinha uma vaga noção sobre cada um destes conceitos.

Fiquei um pouco nervosa nesse momento por estar a falhar contudo, a minha tutora demonstrou que não estava muito preocupada com o facto de não ter uma ideia bem formada sobre os referidos conceitos, pelo que me explicou cada um deles e a importância de serem avaliados na reanimação.

Por fim, foram-me feitas algumas perguntas sobre medicação, principalmente sobre diluição e reconstituição da medicação e velocidade de perfusão. Aqui, penso que me saí bem. Por vezes demorava algum tempo a completar os meus raciocínios mas após algumas dicas da minha tutora (que fazem todo o sentido tornam tudo mais simples), rapidamente era capaz de responder correctamente às suas perguntas.

E assim terminou a minha avaliação. O feed-back da minha tutora indica-me que estou no bom caminho, apesar de existirem muitos aspectos a melhorar e eu concordo com a sua opinião. Sei que ainda tenho muitas coisas para aprender, especialmente sobre os conceitos referidos anteriormente, bem como outros, como por exemplo ventilação mecânica, isto porque são conceitos com os quais não me confrontei muito anteriormente.

No entanto, tenho-me esforçado diariamente para me integrar no serviço e na equipa multidisciplinar, em todos os sentidos e felizmente, sinto que tal esforço é visível de ambas as partes, o que me deixa bastante feliz e com vontade de seguir em frente.

Por fim, resta continuar a trabalhar e a aprender mais um pouco, todos os dias.

quarta-feira, 17 de outubro de 2012

Comunicar com o Doente Crítico

Desde o início do meu ensino clínico, a minha maior dificuldade tem sido comunicar com os doentes críticos, quer por nem sempre compreender bem o idioma espanhol, quer por dificuldade de comunicação do doente crítico que, ou está sedado ou tem uma traqueostomia ou, finalmente, tem um tubo endotraqueal.

No início da semana passada, particularmente, senti-me bastante impotente porque não conseguia entender uma das doentes que tinha uma traqueostomia, através da qual respirava, pelo que lhe era impossível comunicar oralmente.

Consequentemente, senti que não estava a prestar os cuidados adequados àquela pessoa. Apesar de conseguir ver na cara dela que ela estava com dor ou com desconforto, não conseguia entender qual era o nível de dor/desconforto que sentia nem o que podia fazer para a aliviar dessa situação.

Dois autores distintos enunciaram duas ideias, que apesar de distintas se complementam perfeitamente uma à outra e que vão de encontro a situações como a que acabei de referir.

"O cuidar é feito com o outro e não apenas um procedimento, uma intervenção técnica mas uma relação de ajuda, que envolve respeito, compreensão e o uso do toque de uma forma mais efectiva" (WALDOW, 1998 citado por INABA et al, 2005).

Assim sendo, é fundamental que a comunicação seja adequada, principalmente no cuidado ao doente crítico. Então, comunicação adequada é "aquela apropriada a uma determinada situação, pessoa, tempo e que atinge um objectivo definido" (SILVA, 1996 citado por INABA et al, 2005).

Tem em conta estes princípios básicos, perante aquele momento de impotência, tentei não desistir e encontrar outras estratégias para conseguir comunicar adequadamente com a doente em questão.

A primeira coisa que fiz foi referir à doente, de uma forma simplificada, que não era de origem espanhola (e sim portuguesa), pelo que não dominava muito bem o idioma. 

De início pensei que esta informação não fosse ser muito útil contudo, veio a revelar-se como o mais importante que podia ter dito, porque a partir daí, ela tomou consciência da minha dificuldade e tentou adaptar as suas dificuldades de comunicação às minhas, de tal forma que nos conseguíssemos entender uma à outra.

Então, através de gestos corporais e da leitura dos lábios, que foi possível porque a doente soletrava lentamente as palavras, consegui entender que ela estava desconfortável e com dores na região torácica por ter secreções acumuladas na árvore traqueobrônquica que não conseguia eliminar e, portanto, queria que de alguma forma a ajudássemos a eliminar essas secreções para ficar mais confortável.

Assim sendo e após ter explicado a situação à enfermeira que estava com esta doente, perguntei à doente se esta queria que lhe aspirássemos as secreções, à qual reagiu afirmativamente. Depois de efectuado o procedimento, foi notável a satisfação e o conforto da doente, que me agradeceu por a ter compreendido correctamente.

Também eu fiquei muito satisfeita, não só pela doente mas também por mim, por não ter desistido e ter conseguido ultrapassar, em certa medida, a minha dificuldade com a comunicação, uma vez que durante o resto da semana já foi muito mais fácil comunicar, não só com esta doente mas com outros também.

Penso que esta dificuldade foi como que um ponto de viragem na minha dificuldade em comunicar, quer com o doente quer com o restante pessoal da equipa multidisciplinar do serviço, uma vez que a partir daqui fiquei mais confiante nas minhas capacidades de aprendizagem e mais desinibida para expor as minhas dúvidas.


"Conceito outrora pouco valorizado, a comunicação na relação enfermeiro/doente assume hoje um valor fundamental e torna-se objectivo estratégico na gestão dos problemas de enfermagem. A comunicação é cada vez mais uma componente a valorizar, não só pela sua importância na relação que se estabelece entre estes intervenientes no processo de cuidar, como pelo facto de constituir um bom indicador da qualidade dos cuidados" (BRIGA, 2010).

Tendo em conta tudo o que foi sendo dito ao longo desta reflexão, posso dizer que a comunicação é um factor fundamental na prestação de cuidados de enfermagem, pelo que esta deve ser sempre adequada ao doente que temos à nossa frente e com vista a promover o seu conforto e bem-estar, na medida do possível.

Comunicar é um processo complexo e multifacetado e em enfermagem requer uma reciprocidade de compreensão entre aquele que cuida e aquele que recebe os cuidados, para que estes possam ser adequados e eficazes, tanto na promoção do conforto do doente como na melhoria da prestação de cuidados de qualidade pelo enfermeiro.

Em suma, como estudante de enfermagem, devo ter uma especial atenção ao comunicar com os doentes, especialmente doentes em estado crítico, que na maioria das vezes estão incapacitados de comunicar e que pelo seu estado de saúde, necessitam de cuidados muito específicos e por vezes, complexos, daí a importância de ser capaz de os entender.

Espero que daqui para a frente continue a ser capaz de ultrapassar as minhas dificuldades, em todos os níveis mas especialmente em termos de comunicação, dada a sua grande importância na prestação dos cuidados de enfermagem.


BIBLIOGRAFIA:

BRIGA, Sónia Cristina Pinto. A Comunicação Terapêutica Enfermeiro/Doente: Perspectivas de Doentes Oncológicos Entubados Endotraquealmente. [Em Linha). Porto, 2010. [Consult. a 17 de Outubro de 2012]. Disponível em WWW: URL<http://molar.crb.ucp.pt/cursos/1%C2%BA%20e%202%C2%BA%20Ciclos%20-%20Lics%20e%20Lics%20com%20Mests/MD/2%C2%BAANO/1%C2%BASEM/21-UCL1/TRS/Dissertao%20Mestrado%20S%C3%B3nia%20Briga%20(leitura%20opcional%204%C2%AA%20aula%20-%20pp.%2027%20-%2031).pdf>.

INABA, Lucinda Cintra; SILVA, Maria Júlia Paes; TELLES, Sandra Cristina Ribeiro. Paciente Crítico e Comunicação: Visão dos Familiares sobre a sua Adequação pela Equipa de Enfermagem. [Em Linha]. 2005. [Consult. a 17 de Outubro de 2012]. Disponível em WWW: URL< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342005000400008>.

segunda-feira, 15 de outubro de 2012

Traqueostomia: O que é e qual o Papel do Enfermeiro?

No dia 8 de Outubro de 2012, início da minha segunda semana de práticas na Unidade de Reanimação, tive oportunidade de fazer o turno da manhã, onde por sua vez pude observar a realização de uma traqueostomia.

Este foi um procedimento que leccionei nas minhas aulas teóricas, quer em termos de execução da técnica, quer em termos de quais os cuidados de enfermagem a ter com o paciente traqueostomizado no entanto, nunca antes tinha tido a oportunidade de observar o procedimento, pelo que resolvi aproveitar o momento.

Este procedimento foi executado a um paciente, de 73 anos, que se encontrava conectado a um ventilador mecânico, numa modalidade BIPAP (ventilação por pressão), através de um tubo endotraqueal.

Por indicação médica, foi decidido realizar-se esta traqueostomia, em substituição do tubo endotraqueal, uma vez que a traqueostomia permite um maior conforto do paciente, maior facilidade na remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e também, uma melhor e mais segura manutenção da via aérea.

Esta reflexão serve então para me ajudar a completar aquilo que foi a minha observação da técnica e futuramente, para puder prestar cuidados de enfermagem adequados ao paciente traqueostomizado.

Assim sendo, o importante aqui não é perceber como se executa a técnica, uma vez que este é um procedimento médico, mas sim em que é que ela consiste e quais as situações em que deve ser utilizada. Quanto ao papel do enfermeiro, pretendo dar aqui a conhecer quais os diagnósticos e intervenções de enfermagem, bem como a avaliação que se faz das mesmas.


Em que consiste a Traqueostomia?

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que consiste em tornar a traqueia acessível a partir do exterior, através de uma abertura na face anterior do pescoço, ao nível do terceiro ou quarto anel traqueal, abaixo da cartilagem cricoíde.

Este procedimento, realizado frequentemente em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada, tem como principal objectivo não prejudicar as cordas vocais destes mesmos pacientes, pela passagem do tubo endotraqueal.

Recorre-se a este procedimento por diversas razões:
  1. Para desviar a obstrução da via aérea superior;
  2. Para permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas;
  3. Para permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo;
  4. Para evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado;
  5. Para substituir um tubo orotraqueal/endotraqueal.
A traqueostomia pode ser definitiva, se estivermos perante uma laringectomia radical, ou provisória, em situações de ventilação assistida prolongada ou devido a algumas cirurgias ao nível da cabeça e/ou pescoço.

Este procedimento, apesar de ter algumas vantagens, especialmente para melhorar o conforto do paciente, acarreta também algumas desvantagens, para as quais temos que estar atentos, tais como:

  1. A presença de uma traqueostomia não utiliza os meios fisiológicos de aquecimento e humidificação do ar, o que leva à formação de secreções mais secas e espessas;
  2. Formação excessiva de secreções;
  3. Dificuldades na deglutição (o que neste caso em concreto não se considera, para já, uma vez que o paciente é alimentado por sonda nasogástrica);
  4. Dificuldades na comunicação oral, o que pode comprometer a relação familiar e a relação entre o profissional de saúde e o paciente;
  5. Alterações ao nível da auto-imagem;
  6. Aumento dos níveis de ansiedade, relacionado com as desvantagens anteriormente referidas;
  7. Susceptibilidade a infecções respiratórias;
  8. Susceptibilidade a infecções no local de inserção da cânula.


Cuidados de Enfermagem ao Paciente Traqueostomizado


Os cuidados de enfermagem ao doente traqueostomizado passam por três parâmetros fundamentais:
  1. Manter a permeabilidade da via aérea;
  2. Evitar a infecção;
  3. Favorecer a adaptação do doente à traqueostomia.

1.     Manter a permeabilidade da via aérea:
Aspirar as secreções em SOS;
Humidificar a traqueostomia com nebulizações, com soro fisiológico;
Mudar a cânula interna em cada turno e sempre que necessário;
Promover a hidratação do paciente;
Estimular o paciente a inspirar profundamente e a tossir;
Auscultar ambos os campos pulmonares periodicamente.

2.   Evitar a infecção:
Lavar as mãos antes de qualquer procedimento;
Realizar, sempre que necessário, o penso no local de inserção do tubo, lavando com soro fisiológico e desinfectando com iodopovidona;
Assegurar que a cânula está sempre bem fixa;
Mudar a cânula externa periodicamente, conforme necessário e diariamente, no caso de existir infecção;
Aspirar a cânula, sempre que necessário, com sonda estéril e após calçar luva estéril na mão dominante;
Evitar aspirações desnecessárias;
Promover uma boa higiene oral;
Ter atenção ao estado de limpeza do nebulizador.

Favorecer a adaptação do paciente à traqueostomia:
Transmitir segurança e tranquilidade ao paciente;
Proporcionar um ambiente confortável;
Proporcionar informação ao paciente e à sua família, desde o período que antecede à colocação da traqueostomia;
Estabelecer meios eficazes de comunicação, divulgando-os por toda a equipa multidisciplinar;
Mostrar disponibilidade para com o paciente e a sua família, no esclarecimento de alguma dúvida;
Ensinar o paciente a falar, tapando a cânula, sempre que necessário;
Ensinar o paciente a tossir com a cânula tapada por um lenço, para evitar que tussa para cima de outras pessoas;
Estimular o autocuidado;
Ensinar a família a lidar com o paciente traqueostomizado;
Encaminhar para grupos de apoio, se necessário.



Registos de Enfermagem

Os registos de enfermagem constituem um instrumento de trabalho muito valioso, na medida em que permitem a continuidade dos cuidados de enfermagem, tendo por base os mesmos princípios, os mesmos conhecimentos e os mesmos métodos de trabalho.

Relativamente aos cuidados com o paciente traqueostomizado, devem-se registar os aspectos físicos, os aspectos psicológicos e os aspectos sociais, como podemos observar no esquema seguinte:
É importante que estes registos sejam realizados de forma clara e concisa, para facilitar a leitura da informação e a continuidade dos cuidados. Além disso, estes registos devem ter por base a abordagem holística do paciente, uma vez que este interage consigo próprio e com o meio e as pessoas que o rodeiam.



Considerações Finais

A traqueostomia é um procedimento muito delicado, quer para o paciente quer para quem o executa, pelo que é importante que o médico e o enfermeiro conheçam, antecipadamente, toda a história clínica do paciente para que lhe possam explicar, de forma adequada, o procedimento que vão realizar, quais as suas vantagens e também quais os riscos associados.

Este procedimento, apesar de vantajoso para o paciente, em termos de conforto, constitui também uma grande porta de entrada a microrganismos e, consequentemente, uma maior susceptibilidade a infecções, quer respiratórias quer no local de inserção da cânula de traqueostomia.

Assim sendo, o enfermeiro deve, acima de tudo, prestar cuidados ao paciente com traqueostomia tendo por base a prevenção da infecção, na medida em que a sua prevenção constitui a primeira meta de conforto do paciente.

A realização deste pequeno trabalho fui muito frutuoso para mim e para a minha formação académica. A observação da realização da traqueostomia foi um momento muito lúdico e proveitoso para mim, uma vez que nunca antes tinha tido esta oportunidade.

Além disso, com a observação da consecução deste procedimento pode perceber de que forma é que o enfermeiro, o assistente de enfermeiro e o médico interagem durante o mesmo.

Em suma, espero que com esta pesquisa possa estar mais apta à prestação de cuidados adequados ao paciente com traqueostomia, prevenindo a infecção e promovendo o conforto do paciente.


Bibliografia

Apontamentos fornecidos na Unidade Curricular de Enfermagem de Médico-Cirúrgica e de Reabilitação. Coimbra, 2010/2011.

MARTINS, José Carlos Amado; Castilho, Amélia Filomena O. M.; Simões, Isabel Maria H. Cuidados de Enfermagem ao Doente com Traqueostomia. [Em linha]. s.d. [Consult. a 9 de Setembro de 2012]. Disponível em WWW:<URL:http://www.esenfc.pt/rr/rr/index.php?id_website=3&d=1&target=DetalhesArtigo&id_artigo=2045&id_rev=5&id_edicao=19>.