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sexta-feira, 16 de novembro de 2012

O que a escola ensina e o que o estudante aprende...

Hoje, 16 de Novembro de 2012, sétima semana de práticas clínicas aqui em Alcorcón, assisti a mais um seminário, organizado entre a universidade que me acolheu e alguns enfermeiros que trabalham num hospital onde estou a estagia, desta vez sobre RCP Avançada.

Ao estar hoje a escrever sobre este seminário, o que pretendo não é falar sobre os assuntos que foram abordados nem como foram abordados. O que pretendo realmente é falar sobre a importância da auto-formação do estudante de enfermagem, em associação com tudo o que se aprende, quer em contexto teórico ou teórico-prático, quer em contexto de ensino clínico.

Tudo isto vem a propósito da intervenção do professor das minhas práticas, relativamente aos nossos conhecimentos e à nossa intervenção sobre RCP Avançada, isto porque este referiu que nenhuma das participantes do seminário, incluindo eu, estava bem preparada para executar este procedimento e no caso de sermos sujeitas a uma avaliação, estaríamos todas reprovadas.

Ao escrever isto, não estou de forma nenhuma a ir contra o que foi dito pelo professor, muito pelo contrário, estou de acordo contudo, não posso deixar de partilhar a opinião das minhas colegas, que referem que a escola não nos prepara bem para estas situações, pelo menos em termos práticos.

Na minha escola, por exemplo, ainda não tive sequer as aulas teóricas e teórico-práticas sobre Emergência e Urgência em Enfermagem, onde abordaremos temas como o que foi abordado hoje no seminário. 

Tal facto é, na minha opinião, inadequado e até um pouco ridículo. Não é muito normal uma aluna como eu, a sete meses de me tornar enfermeira, não saber como proceder numa situação de paragem cardio-respiratória.

Actualmente, apenas domino os conhecimentos de suporte básico de vida o que por si só, não é suficiente quando estou a pouco tempo de ser enfermeira e tenho que confessar, só hoje é que compreendi alguns dos conceitos relativos a RCP avançada mas importantes também para outras vertentes de enfermagem e o que senti foi que não me sinto preparada para ser enfermeira.

Sei que quando terminar o curso não vou saber tudo o que tenho que saber, até porque a medicina e a enfermagem são ciências em constante evolução, pelo que tenho que ir actualizando diariamente o meu conhecimento mas pergunto-me se quando terminar, saberei o suficiente para ser enfermeira ou melhor, para ser uma enfermeira competente.

A enfermeira que nos deu hoje o seminário referiu que quando terminou o curso não sabia muito sobre como lidar em situações de emergência ou como saber distinguir um ritmo desfibrilhável de um ritmo fibrilhável, entre outros assuntos e indo de encontro à opinião das minhas colegas, referiu que, de facto, nem sempre somos bem preparados da parte da escola, sobre os mais variados assuntos no entanto, referiu algo também muito importante, ou seja, é importante partir do aluno ou do enfermeiro a vontade de querer saber mais.

O que a enfermeira disse é simplesmente a verdade mais simples a ser dita: se eu não quiser aprender, podem vir mil e um professores e enfermeiros, podem ser dados muitos seminários sobre todos os assuntos possíveis e eu não vou saber mais depois, porque não estou motivada para isso.

À cerca de uma semana entreguei a resolução do primeiro caso clínico, que era sobre uma situação de emergência, com vários pontos de actuação e para mim, foi complicado resolver este caso e sinceramente, não estou a contar com uma boa nota isto porque como já referi, ainda não tive a parte teórica sobre a maioria dos temas que eram abordados no caso. No entanto, devo referir que, de uma forma ou de outra, me esforcei para tentar fazer o meu melhor, porque estava motivada para isso e que queria dar o meu melhor.

Assim sendo, a motivação e a disposição para pesquisar e perguntar sempre que haja dúvidas são as melhores armas que um estudante, seja de que área for, pode ter para desenvolver as suas capacidades e as suas competências e ao ter vindo de ERASMUS, tenho aprendido a desenvolver essas armas, coisa que antes não fazia tão bem.

Por isso, e sem deixar de concordar com as minhas colegas de estágio, reforço mais uma vez a importância da auto-formação do aluno e agradeço ao professor de estágio e a todos os enfermeiros que proporcionaram a realização destes seminários, isto porque em Portugal não costumam ser abordados assuntos do género em contexto de ensino clínico, o que na minha opinião são muito importantes em complemento às pesquisas do aluno, especialmente para esclarecer e debater dúvidas pertinentes.

Ao longo de sete semanas de práticas, estes seminários têm sido de extrema importância para mim porque relativamente ao serviço onde estou a estagiar, existiam muitos conceitos que me eram estranhos e apesar de ainda hoje não os dominar por completo, pelo menos posso dizer que os compreendo minimamente, isto porque a necessidade de os compreender me obrigou a pesquisar e a perguntar sobre eles, em associação com tudo o que ia sendo dito durante os referidos seminários.

Em suma, nem sempre a escola reúne os recursos humanos e materiais necessários para que o estudante aprenda sobre todas as matérias, nas mais variadas situações, daí que seja importante a auto-formação do aluno, sendo este um ponto de avaliação, teórico e prático, do mesmo. 

Então, o importante é o professor e o enfermeiro motivarem e dirigirem o aluno para essa auto-formação, cientificamente fundamentada, assim como é fundamental o estudante estar disposto a esse esforço, em prol do desenvolvimento das suas competências.

quinta-feira, 8 de novembro de 2012

Carro de Emergência da Reanimação

Na segunda-feira, durante a tarde, pedi a uma das enfermeiras, que estava a fazer o turno de dia, que me explicasse quais os componentes do carro de emergência da Reanimação, isto porque quanto menos se espera, pode surgir uma situação de paragem cardio-respiratória, pelo que é necessário agir o mais depressa possível e de forma eficaz, daí a importância de se saber manejar o carro de emergência.

Portanto, esta reflexão serve para me ajudar a identificar todos os componentes do carro de emergência, desde os fármacos até ao desfibrilhador e, acima de tudo, entender para que serve cada um desses componentes.

Começando da parte mais superior do carro para a mais inferior, na primeira gaveta do carro temos toda a medicação de RCP (Paragem Cardio-Respiratória) Avançada assim como outras medicações, como por exemplo, para sedar e relaxar no caso de ser necessário entubar. Então, os principais fármacos presentes são:
  • Adrenalina 1 mg (inotrópico/cronotrópico):
    • Aumenta a contractilidade do miocárdio, a frequência cardíaca, a resistência vascular periférica e a pressão arterial. 
    • Este fármaco é administrado por via endovenosa, numa dose de 1 mg/1 ml a cada 3 minutos, de preferência na veia central.
  • Atropina 1 mg (parassimpaticolítico):
    • Aumenta a frequência cardíaca e promove a broncodilatação.
    • Administrado por via endovenosa, diluído ou em bólus rápido, sem ultrapassar a dose máxima de 2 mg/dose.
    • Em pacientes entubados, deve ser diluído em 3 a 5 ml de soro fisiológico.
  • Lidocaína a 1%, 100 mg:
    • Fármaco para produção de anestesia local ou regional
  • Procainamida a 1g (antiarrítmico): 
    • Usado em situações de arritmia ventricular e supraventricular.
    • Diminui a excitabilidade, a velocidade de condução e a automaticidade do miocárdio.
  • Cloreto de Cálcio a 10%, 10 ml:
    • Em situações de paragem respiratória, este fármaco não tem importância imediata e normalmente, só é utilizado em situações de hipocalcemia, por via endovenosa em bólus.
    • Não deve ser diluído em bicarbonato, para evitar a sua precipitação.
    • A veia de administração deste fármaco deve ser sempre lavada antes e depois de infundir o cloreto de cálcio, com soro fisiológico, para evitar infiltrações que podem provocar esclerose da veia e necrose dos tecidos.
  • Sulfato de Magnésio 10 ml:
    • Anticonvulsionante.
  • Cloreto de Sódio a 0,9%, 10 ml:
    • Para diluição de medicações e para lavagem das veias entre administração de diferentes fármacos.
Outras Medicações:
  • Etomidato 20 mg (anestésico geral):
    • Pode provocar descida transitória da TA por diminuição da resistência vascular periférica.
    • A dose recomendada é de 0,3 mg/kg, podendo induzir no paciente um sono de 4 a 5 minutos.
    • Deve ser administrado apenas por via endovenosa, de forma lenta.
  • Midazolam 25 mg:
    • Indutor do sono, sedativo e anticonvulsionante.
    • Administração por via endovenosa, contínuo ou em bólus lento (2 a 3 minutos), ou por via intra-muscular, quando o paciente não tem acesso venoso.
  • Propofol a 1 %, 20 mg (indutor do sono):
    • Medicamento de curta duração, para iniciar e manter a anestesia geral.
    • Pode provocar uma ligeira descida da TA.
    • Este medicamento não necessita de ser diluído e pode ser administrado em bólus lento por  perfusão contínua.
  • Xilocaína aerossol a 10 % em recipiente de 80 g:
    • Lidocaína para anestesia tópica.
  • Xilocaína em gel a 2%, em recipiente de 20 g:
    • Cloridrato de lidocaína para anestesia tópica.
Seguindo para baixo no carro de emergência, na segunda gaveta podemos encontrar todo o material de acesso venoso, através do qual se poderá administrar toda a medicação acima referida, ou pelo menos parte dela. Então, nesta gaveta podemos encontrar:
  • Cânulas endovenosas com catéter externo à agulha (tipo Abbocatt), de vários calibre, ou seja, 14 G, 16 G, 18 G, 20 G, 22 G e 24 G.
  • Kit para punção de Via Central com duas vias.
  • Bisturi descartável com manga, nº 11.
  • Seringas descartáveis de 2 a 20 ml.
  • Agulhas descartáveis (SC, IV e IM).
Na seguinte gaveta, podemos encontrar o material necessário para auxiliar no processo de entubação endotraqueal, ou seja:
  • Manga de laringoscópio de adulto.
  • Manga de laringoscópio pediátrica.
  • Lâminas curvas, tipo Machintosh (nº 1, nº 2, nº 3 e nº 4).
  • Lâminas rectas, tipo Miller (nº 0, nº 1, nº 2, nº 3, nº 4).
  • Pilhas para o laringoscópio adulto.
  • Pilhas para o laringoscópio pediátrico.
Relativamente a esta gaveta, é sempre importante confirmar em cada turno a funcionalidade destes aparelhos para que, no momento de serem utilizados, estarem aptos para tal.

Na seguinte gaveta, em complemento à gaveta anterior, podemos encontrar todo o material necessário à entubação endotraqueal propriamente dita, entre outros materiais necessários para manter a via respiratória permeável:

  • Via orofaríngea (Tubo de Guedel), desde o nº 00 ao nº 4.
  • Via nasofaríngea (nº 6, nº 7 e nº 8).
  • Kit de cricotirotomia.
  • Máscara transparente almofadada, para adulto e para criança.
  • Tubo endotraqueal sem balão de neumotamponamento (nº 3, nº 4 e nº 4,5).
  • Tubo endotraqueal com balão de neumotamponamento (nº 5; nº 5,5; nº 6; nº 6,5; nº 7; nº 7,5; nº 8; nº 8,5; nº 9).
  • Fiador do tubo endotraqueal, para adulto e para criança.
  • Intercambiador do tubo endotraqueal.
  • Sonda rígida de aspiração de ponta oval (tipo Yaukaner)
De seguida, podemos encontrar na última gaveta alguns medicamentos, que se encontram armazenados em recipientes maiores e também luvas de latéx. Dentro dos medicamentos podemos encontrar:
  • Bicarbonato, em recipiente de 250 ml.
  • Soro Fisiológico a 0,9%, em recipiente colapsável de 500 ml.
  • Hidroxietilalmidona em recipiente de 500 ml.
  • Lidocaína a 0,4% em recipiente de 500 ml.
Na estante lateral mais superior do carro podemos encontrar todo o material necessário à monitorização e registo cardíaco e à utilização do desfibrilhador:
  • Recipiente de gel electrocondutor.
  • Eléctrodos de ECG.
  • Eléctrodos de marcapassos externo.
  • Papel de registo de ECG.
Na segunda estante lateral podemos encontrar sistemas de soros, com ou sem reservatório e por fim, na última estante, podemos encontrar luvas esterilizadas (pequenas, médias e grandes), compressas esterilizadas e sacos para resíduos.

No carro de emergência podemos ainda encontrar:
  • Plano duro de RCP, para facilitar e promover a eficácia das compressões cardíacas.
  • Ficha de registo de manutenção do carro de emergências e do desfibrilhador, manutenção esta que se realiza uma vez por turno.
  • Ficha de recolha de dados.
  • Folha de inventário dos componentes do carro de emergência.
Por fim, na parte superior do carro podemos encontrar o desfibrilhador, um ambu para adulto e para criança e ainda, um contentor para as agulhas descartáveis.

Conclusão:

Aprender sobre o carro de emergência e sobre tudo o que dele faz parte foi de grande interesse para mim no entanto, não posso dizer o que seja o suficiente para me sentir apta a agir numa situação de emergência, uma vez que não basta saber o que é que faz parte deste carro. 

É também muito importante saber a sequência de intervenção e o modo de intervenção perante cada procedimento.

Mas esta reflexão, apesar de tudo, é para mim um ponto de partida para melhorar nesse sentido, ou seja, aprender e estar apta a agir rápida e eficazmente numa situação de emergência.

Bibliografia:
Serviço de Reanimação. Folha de Inventário dos Componentes do Carro de Emergências. Fundación Hospital Universitario de Alcorcon, 2012.

terça-feira, 6 de novembro de 2012

Cuidados das Traqueotomias: Sessão de Esclarecimento de Duvidas na REA

Ontem, durante o turno da tarde, tive a oportunidade de assistir a uma pequena sessão sobre como se executam os cuidados de enfermagem à pessoa com traqueotomia na Unidade de Reanimação. Esta sessão foi conduzida por uma das enfermeiras do serviço, com recurso a um documento orientador  em Power Point, realizado pela referida enfermeira e por outras da mesma unidade.

Esta sessão, ainda que pequena, foi de grande interesse para mim, uma vez que já fiz uma reflexão sobre este tema. Desta forma, pude fazer uma avaliação daquilo que pesquisei e escrevi e conclui que a minha reflexão não estava, de todo, coerente com os protocolos da reanimação, relativamente a este tema.

Assim, a presente reflexão serve para reformular alguns conceitos e cuidados de enfermagem, tendo por base aquilo que é feito na Reanimação. Assim sendo, o fundamento teórico desta reflexão será o documento de apresentação da sessão, que após prévia autorização a uma das autoras do mesmo, me foi solicitado.

Durante esta sessão foram abordados vários tópicos importantes, tais como:
  • Diferença entre Traqueotomia e Traqueostomia;
  • Componentes da cânula de traqueotomia;
  • Diferentes tipos de cânula de traqueotomia;
  • Cuidados com a traqueotomia;
  • Quando e como aspirar?
  • Mudança da cânula;
  • Limpeza da cânula interna;
  • Alimentação;
  • Falar com a cânula;
  • Complicações associadas à presença de uma cânula;
  • Remoção da cânula.
Começando pelo primeiro tópico, é importante diferenciar o conceito de traqueotomia do conceito de traqueostomia, uma vez que muitas das vezes se utiliza o termo traqueostomia de forma errada para se referir a uma traqueotomia.

Traqueostomia é o conceito que se refere ao procedimento cirúrgico através do qual se exterioriza a traqueia cervical, fixando o traqueostoma à abertura da pele. Nesta técnica, o paciente fica sem via aérea superior e somente respira através do traqueostoma e como são removidas as cordas vocais, não pode falar. Esta técnica, que também se pode chamar de Laringectomia Total, é utilizada em situações de tumor sublinguais, por exemplo.


Traqueotomia é o procedimento através do qual se estabelece uma abertura da traqueia, normalmente para reparar algum dano a nível da função respiratória.

A traqueotomia é composta por três componentes distintos, como os que se apresentam na figura seguinte:
Existem vários tipos de traqueotomias:
  • Cânula de traqueotomia com cuff, ou seja, com balão de insuflação, que quando insuflado reduz o risco de aspiração em pacientes que requerem ventilação mecânica;
  • Cânula de traqueotomia sem cuff;
  • Cânula fenestrada, que permitem que o doente possa falar, uma vez que possui uma abertura na parte superior da cânula que, quando o ar passa pelas cordas vocais, permitem a comunicação verbal oral;
  • Cânula de prata, que é a cânula que se usa na última fase da traqueotomia, antes da sua remoção definitiva.
Apesar de existirem diferentes tipos de cânulas, os cuidados de enfermagem a ter são iguais, ou seja, não devemos manipular a cânula nem a ferida provocada pela sua inserção nas primeiras 24 horas e em caso de situação de emergência, como por exemplo extracção acidental da cânula, devemos ter sempre uma cânula de igual número à que o paciente tem na sua mesa de cabeceira.

O local de inserção da cânula deve ser curado diariamente e sempre que necessário, limpando apenas com soro fisiológico do estoma para fora, para evitar a contaminação. Se o estoma se apresentar ruborizado, devemos limpar, da mesma forma mas desta vez com clorexidina aquosa a 0,02 %.

É importante não nos esquecermos de mudar o babador da cânula em cada cura, colocando-o sempre com a face plastificada virada para o exterior, para que não se absorvam as secreções expelidas pela cânula. Além disso, e não menos importante, a fita de fixação da cânula deve estar sempre bem ajustada, para que esta não se mova mas não em demasia, para evitar pressão excessiva no local.

Para prevenir infecções e mudanças desnecessárias da cânula, e importante mantermos a sua permeabilidade, mudando e limpando a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, aspirando as secreções sempre que necessário e humidificando a cânula, para as secreções não sejam tão espessas e, consequentemente, mais difíceis de remover.

Nas cânulas com cuff o balão de neumotamponamento deve ter uma pressão entre 25 a 30 mmHg, ou seja, a pressão não deve ser muito baixa, para que não haja fuga de ar, nem muito alta a ponto de provocar isquémia das paredes da traqueotomia.

Por último e não menos importante, devemos tentar procurar, sempre que possível, meios de comunicação adequados e eficazes para cada paciente, uma vez que a presença de uma traqueotomia dificulta em muito a comunicação e a expressão de dúvidas e sentimentos por parte do paciente.

Ainda dentro dos cuidados a ter com a cânula e com o local de inserção da mesma, é importante referir também os cuidados a ter com a cânula interna, ou seja:
  • Limpar a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, com água tépida;
  • Limpar a a parte interior com uma gaze ou um pincel próprio mas nunca com algodão, para que não fiquem restos do mesmo no interior da cânula, podendo provocar infecção ou obstrução;
  • No caso de existirem restos de secreções no interior da cânula, limpar mergulhar em Cidezyme durante 10 minutos e depois lavar com água abundante.
Relativamente à aspiração de secreções temos que ter uma primeira noção de que é um procedimento invasivo e doloroso, pelo que deve ser executado com luva esterilizada e de forma rápida e eficaz, respectivamente.

A aspiração de secreções da cânula de traqueotomia é um procedimento não padronizado, ou seja, pelo desconforto e dor que provoca no paciente só deve ser realizado sempre que necessário,através da seguinte técnica:
  • Após preparar o material necessário e conectar a sonda de aspiração (que deve ter 1/3 do diâmetro da cânula interna) ao aspirador, calço luva esterilizada na mão dominante;
  • Com a mão não dominante retiro o invólucro da sonda para que possa pegar-lhe com a mão dominante;
  • Introduzo a quantidade de sonda necessária na cânula (não devemos introduzir toda, para evitarmos a lesão dos tecidos abaixo da cânula), sem aspirar;
  • Por fim, removo a sonda em aspiração, com movimentos rápidos e circulares, não aspirando mais que 15 segundos seguidos.
  • Após o procedimento, registam-se todos os dados necessários, tais como a hora do procedimento e as características das secreções (quantidade, aspecto e fluidez).
Para mudar a cânula externa, que segundo o protocolo da Reanimação se faz a cada 15 dias após a colocação de traqueotomia com cânula interna, também é importante alguns cuidados especiais:
  • Ter em atenção a posição do paciente, que deve ter a cabeça em hiperextensão;
  • Desinsuflar o balão da cânula, no caso de ser uma cânula com cuff;
  • Inserir uma sonda de aspiração esterilizada sem a peça de aspiração na cânula antiga;
  • Lubrificar muito bem a cânula nova;
  • Remover a cânula antiga, através da sonda de aspiração, para evitar desvios dos tecidos, situação que dificultaria a colocação da nova sonda;
  • Após isto, inserir a nova cânula pela sonda e após a sua colocação, fixá-la de imediato, removendo, por fim, a sonda;
  • No caso de ser uma cânula com cuff, ajustar o balão de neumotamponamento com as pressões acima referidas.
Relativamente à alimentação do paciente com traqueotomia, existem duas formas: ou por sonda nasogástrica ou por via oral. No caso da primeira via, apenas devemos em cada turno verificar a localização da sonda. No caso da via oral, devemos em primeiro lugar avaliar se o paciente consegue deglutir e permitir-lhe que se coloque numa posição facilitadora do reflexo da deglutição. Além disso, a dieta deve ser sólida, para facilitar  a sua deglutição, vigiando-se sempre a saída de alimentos pela traqueotomia.

Para que o paciente possa falar com a cânula, esta deve ser trocada por uma cânula meio número ou um número abaixo da cânula que tinha anteriormente, deve-se tapar a cânula fenestrada e o balão de neumotamponamento deve estar desinsuflado para que se permita a passagem de ar pelas cordas vocais.

Após falar de todos os cuidados a ter com a cânula, nas mais diversas situações, não nos podemos esquecer que existem varias complicações associadas, cada uma com causas e cuidados diferentes, como podemos visualizar nas tabelas que apresento de seguida:

COMPLICAÇÕES
CAUSAS
CUIDADOS
Descanulação
Tossir ou mover a cânula
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Obstrução da Via Aérea
Por quantidades grandes de secreções ou sangue espesso
Extrair a cânula interna, se tiver, fazer lavagem traqueal e aspirar.
Hemorragia Local
Por tecidos de granulação ou por elevada pressão da cânula exercida sobre a artéria
Insuflar bem o balão de neumotamponamento para exercer compressão no local da hemorragia.
Broncoaspiração
Por restos alimentares
Verificar se o balão de neumotamponamento está bem insuflado e vigiar a localização da SNG.
Falsa Via
Durante a mudança da cânula externa ou por remoção acidental da mesma
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Infecção Local
Por colonização do traqueostoma
Administrar antibioterapia adequada, segundo prescrição médica.
Estenose Traqueal
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Diminuir a quantidade de ar necessária para insuflar o balão e vigiar a cada 8 horas.
Fístula Traqueo-Esofágica
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Prevenção:
- Introduzir uma SNG do menor diâmetro possível;
- Insuflar o balão o mínimo necessário;
- Manter a cabeça em posição neutra.
Granulomas
Por fricção da cánula, por aspiração traumática ou por hiperinsuflação do balão de neumotamponamento
Intervenção cirúrgica.
Prevenção:
- Fixar correcta e adequadamente a cânula;
- Realizar aspiração não traumática.
Por fim, somente falta falar do processo prévio à remoção definitiva da cânula, ou seja, esta deve estar clampada durante 48 horas, sem incidentes e após a sua remoção, o local de estoma deve ser tapado com gase e um apósito, mantendo-se limpo e seco, no sentido de prevenir infecções.

Conclusão:
Ter assistido a esta sessão sobre traqueotomia foi muito importante para mim porque, como referi no início, pode verificar alguns enunciados na primeira reflexão e aprender mais sobre este tema, especialmente sobre a forma como se executam os cuidados à traqueotomia, em específico na Reanimação.

Dado estado de saúde complexo de muitos dos pacientes que ingressam na Reanimação e dado que muitos são portadores de traqueotomia, é sempre importante actualizar e, acima de tudo, corrigir conhecimentos prévios, no sentido de melhorar-mos os cuidados, a qualidade de vida do paciente e a nossa imagem enquanto enfermeiros.

Bibliografia:
TORREMOCHA, Nuria; QUILEZ, Mercedes; ALVAREZ, Gema; PEÑALTA, Rosa. Cuidados de las Traqueotomías. Fundación Hospital Universitário de Alcorcon (REA), 2012.