Medição Invasiva do Gasto Cardíaco nas Unidades de Cuidados Críticos

O gasto cardíaco, bem como a forma como se executa a sua medição, é um dos conceitos que devo interiorizar muito bem durante o decorrer deste ensino clínico, dadas as características dos doentes críticos que costumam ingressar na Reanimação.

Desta forma, esta reflexão, sobre Medição Invasiva do Gasto Cardíaco nas Unidades de Cuidados Críticos, é uma forma de aprender o que é o gasto cardíaco, de que factores está dependente, qual o propósito de se avaliar o gasto cardíaco, o que é que se avalia e como se avalia.

O gasto cardíaco é, segundo TORRIJOS (2006), o volume de sangue bombeado pelo coração, mais especificamente, pelo ventrículo esquerdo, para a artéria aorta em cada minuto, podendo expressar-se pela seguinte fórmula:

Gasto Cardíaco (GC) = Volume de Ejecção (VE) x Frequência Cardíaca (FC), 
sendo que o valor final é expresso em litros por minuto (L/min.).

O valor do gasto cardíaco varia consoante a idade, a estatura física, a actividade física exercida e o metabolismo corporal de cada pessoa contudo, para um adulto saudável, calcula-se que o valor do gasto cardíaco seja, em média, de 5 litros por minuto, valor esse que se reduz entre 10 a 20 % para as mulheres.

A par deste valor é sempre importante o cálculo do Índice Cardíaco (IC), que no fundo é o valor do gasto cardíaco pela superfície corporal de cada pessoa, expressando em litros por minuto, por metro quadrado (L/min./m2).

A avaliação do gasto cardíaco, como parte da monitorização cardíaca faz-se com os seguintes objectivos:

• Manter e adequar a perfusão sanguínea e a oxigenação dos tecidos;
• Diagnosticar falhas ventriculares;
• Diagnosticar e controlar disfunções específicas, a nível pulmonar e cardíaco;
• Controlar os efeitos da administração de fluídos e de fármacos vasoactivos.

Como já foi referido anteriormente, os valores de gasto cardíaco podem ser influenciados por múltiplos factores externos no entanto, internamente, o gasto cardíaco é regulado por dois conjuntos de factores, ou seja, os factores intrínsecos, decorrentes do sistema cardiovascular, e os factores extrínsecos, regidos pelo sistema nervoso autónomo. Dentro dos factores intrínsecos, ligados ao coração, consideram-se os seguintes conceitos:

• Lei de Frank-Starling;
• Retorno Venoso;
• Pré-carga;
• Pós-carga.

Lei de Frank-Starling

A Lei de Frank-Starling estabelece que, dentro de limites fisiológicos, o coração é capaz de se adaptar e de bombear diferentes volumes de sangue que recebe do retorno venoso, ou seja, quanto maior for o volume de sangue nos ventrículos durante a diástole, maior será o volume de sangue ejectado durante a sístole, pelo que maior será a força de contracção do miocárdio.

Este mecanismo ocorre porque o aumento do volume sanguíneo durante a diástole promove a distensão das fibras do músculo cardíaco, levando a que haja uma contracção cardíaca mais forte, sempre dentro de limites fisiológicos.

De uma forma simples, quanto maior for o volume de retorno venoso, maior será a força de contractilidade do coração.

Retorno Venoso

O Retorno Venoso é, segundo TORRIJO (2006), o volume de sangue que flui desde as veias até à aurícula direita, em cada minuto.

Pré-Carga

Este conceito pode ser definido como o volume ventricular telediastólico, ou seja, é o volume de sangue existente no ventrículo no final da diástole. O valor da pré-carga depende de vários factores, tais como a volémia, a distribuição sanguínea, a posição corporal, a pressão intra-torácica, etc.

De uma forma mais simplificada, quando as aurículas estão cheias de sangue, as válvulas mitral e tricúspide , que separam a aurícula esquerda do ventrículo esquerdo e a aurícula direita do ventrículo direito, respectivamente, abrem-se para que o sangue flua para os ventrículos, o que vai fazer com que a pressão intra-ventricular comece a aumentar.

Como estas válvulas não se cerram, a pressão intra-ventricular aumenta até se igualar à pressão intra-auricular, pelo que no final da diástole ventricular, estas pressões são iguais, coincidindo com a Pré-Carga.

Pós-Carga

A pós-carga é a resistência que o miocárdio tem que vencer, durante a contracção ventricular, para conseguir abrir a válvula aórtica e bombear para a artéria aorta e daqui para a circulação sistémica.

Tendo em conta o local de avaliação, o conceito de pós-carga pode coincidir com outros dois conceitos diferentes. Por outras palavras, a pós-carga é a pressão arterial quando nos referimos ao ventrículo esquerdo, pelo que podemos dizer que equivale à pressão diastólica da artéria aorta contudo, a pós-carga também pode coincidir com a pressão pulmonar, quando nos referimos ao ventrículo direito.

Pós-Carga no Ventrículo Direito = Pressão Pulmonar

Pós-Carga no Ventrículo Esquerdo = Pressão Arterial

A pós-carga é influenciada por dois tipos de resistências: as resistências vasculares sistémicas ou periféricas, quando nos referimos ao ventrículo esquerdo e as resistências vasculares pulmonares, quando nos referimos ao ventrículo direito, resistências estas que, por conseguinte, podem ser afectadas pela viscosidade do sangue e pelo raio dos vasos sanguíneos, que é regulado pelo sistema nervoso autónomo.

O sistema nervoso autónomo actua sobre o músculo liso das paredes dos vasos e engloba o sistema simpático e o sistema parasimpático, que contraem e dilatam os vasos, respectivamente.

Factores Extrínsecos

Como referi anteriormente, os factores extrínsecos englobam o sistema nervoso autónomo, que regulam o raio dos vasos sanguíneos. 

O sistema simpático, quando estimulado pelo seu neurotransmissor, a noradrenalina, provoca a  vasoconstrição, aumentando a resistência vascular. Este fenómeno vai então desencadear, a nível arterial, um aumento da pressão arterial e a nível venoso, irá favorecer o retorno venoso, além de que aumenta a frequência cardíaca e a contractilidade do músculo cardíaco.

O sistema parasimpático, cujo neurotransmissor é a acetilcolina,  provoca a vasodilatação, diminuindo a resistência vascular e consequentemente, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a contractilidade do miocárdio.

Após a definição de alguns conceitos fundamentais para uma melhor compreensão da fisiologia do gasto cardíaco, é importante saber em situações está indicada a avaliação do gasto cardíaco e como se procede a essa avaliação.

A avaliação do gasto cardíaco está indicada em três situações distintas, ou seja, em situações perioperatórias, em situações intra-operatórias e em reanimação no entanto, no contexto de ensino clínico, apenas vou falar sobre esta última indicação.

Dentro desta última indicação, a avaliação do gasto cardíaco pode ter uma função diagnóstica, de monitorização ou para se realizar um estudo hemodinâmico do decurso de um tromboembolismo pulmonar. 

Na unidade de Reanimação, a avaliação do gasto cardíaco é feita, quase exclusivamente, para monitorizar pacientes hemodinamicamente instáveis, com falhas multiorgânicas, com enfartes recentes associados a outras patologias, com politansfusões, com hemofiltros, etc. e pode realizar por quatro vias diferentes, ou seja:        

• Catéter da artéria pulmonar ou catéter Swan-Ganz;
• Sistema PICCO;
• Sistema Vigileo;
• Sistema Nico.

Apesar de existirem todas estas opções de avaliação do gasto cardíaco, aqui somente importa falar das duas primeiras vias, uma vez que são as vias utilizadas na unidade de Reanimação para a avaliação deste conceito.

Catéter da Artéria Pulmonar ou Catéter Swan-Ganz

O Swan-Ganz é um catéter que é introduzido no corpo humano através de uma veia de grande calibre (veia subclávia, a jugular ou a veia femoral) e cujo extremo proximal fica alojado na aurícula direita e o extremo distal na artéria pulmonar.

Pela sua apresentação dentro do coração, este catéter permite avaliar a funcionalidade cardíaca (pré-carga, pós-carga e gasto cardíaco), a oxigenação dos tecidos e a pressão da artéria pulmonar.

A avaliação do gasto cardíaco por esta via efectua-se com base no princípio da termodiluição, uma vez que o catéter possui um termístor que avalia continuamente a temperatura corporal a nível do extremo distal do catéter, ou seja, ao se injectar um volume conhecido de soro frio pelo extremo proximal, o termístor detecta a alteração de temperatura no sangue, alteração essa que se regista em forma de curva.

A curva de alteração da temperatura do sangue é proporcional ao fluxo de sangue que sai do coração no entanto, para se avaliar o gasto cardíaco, é necessário introduzir-se no monitor cardíaco o valor de uma constante, dependente do volume de soro introduzido, da sua temperatura e das características do catéter. Esta manobra de injecção de soro frio deve ser repetida algumas vezes, sempre pela mesma pessoa, para depois se fazer a média entre cada valor de gasto cardíaco obtido.

Sistema PICCO

A avaliação do gasto cardíaco por esta via é tão válida quanto pela via anterior contudo, o processo de avaliação é um pouco diferente.

Para se avaliar o gasto cardíaco por esta via é necessário um catéter venoso central e um catéter arterial de 4F de 16 cm, que pode ser introduzido pela artéria femoral ou axilar. É também necessário um valor de referência obtido da termodiluição arterial, através da aplicação do algoritmo de Stewart-Hamilton, que consiste em introduzir um volume de 10-15 ml de soro fisiológico ou glicosado a uma temperatura de -4ºC. pela via central.

O termómetro situado na linha arterial detecta a alteração da temperatura, registando-se numa curva de termodiluição arterial. O gasto cardíaco obtém-se multiplicando a área a baixo da referida curva pela frequência cardíaca.

O soro frio, desde que se injecta na corrente arterial até chegar ao transdutor arterial, que deve estar sempre ao nível do coração, atravessa as cavidades torácicas, pelo que é possível a avaliação de determinados parâmetros por termodiluição arterial que não se obtêm pela via anterior, como por exemplo o volume de sangue intra-torácico, que corresponde à pré-carga e representa o volume total de sangue pulmonar e o volume telediastólico das quatro cavidades do coração.

Conclusão

A avaliação do gasto cardíaco, pela sua importância nas unidades de cuidados críticos, é um conceito que deve ser bastante bem interiorizado e constantemente actualizado, uma vez que, com o avanço da tecnologia, se estão a desenvolver novos métodos de medição deste valor, cada vez menos invasivos mas também, mais complexos.

Para mim, a realização desta reflexão foi de extrema importância, uma vez que através dela consegui perceber o conceito de gasto cardíaco e todos os outros que lhe estão associados, assim como entendi a fisiologia da medição do gasto cardíaco.

No entanto, não posso deixar de referir que tive algumas dificuldades em assimilar todos estes conhecimentos, uma vez que este é um tema muito complexo e que requer muita auto-formação, muitos esclarecimentos de dúvidas junto de enfermeiros mais experientes e muita prática a nível da avaliação propriamente dita.

Em suma, espero que este possa ser um documento útil para consulta em caso de dúvida, tanto para mim como para outras pessoas.

Bibliografia

TORRIJOS, J. Gonzalez. Medición Invasiva del Gasto Cardíaco en las Unidades de Cuidados Criticos. Enfermería en Cardiologia. Nº38 (2º Quadrimestre, 2006) 30-35.

A Primeira Avaliação

No dia 24 de Outubro de 2012, precisamente no dia em que completei três semanas de estágio, tive a minha primeira avaliação prática.

Como era de esperar, esta situação deixou me bastante ansiosa e inquieta, não por ser mais uma avaliação prática mas sim por ter que falar em espanhol, ou melhor, por ter que fazer com que os outros me entendessem em espanhol, o que por vezes se torna mais complicado.

Contudo, tentei não me deixar abater muito pelo nervosismo e pela ansiedade e preparei-me o melhor que pude, quer junto da minha tutora ou de outros enfermeiros, quer através do meu trabalho individual.

Então o que fiz, antes de mais, foi saber como é que se ia proceder esta avaliação, ou seja, teria que escolher um doente crítico, apresentá-lo à minha tutora, falando do seu motivo de ingresso na Reanimação, dos seus antecedentes pessoais e da sua evolução desde o momento de ingresso até à actualidade.

Assim sendo, escolhi uma doente de 88 anos que ingressou na reanimação na passada segunda-feira, 22 de Outubro, devido a uma perfuração da bexiga, no decorrer de uma recessão transuretral para remover um tumor no referido órgão.

Esta senhora tinha como principais antecedentes os seguintes:

• Diabetes Mellitus Tipo II;
• Insuficiência Renal Crónica;
• Insuficiência Cardíaca Congestiva;
• Pacemaker devido a Fibrilhação Auricular;
• Hipertensão Pulmonar com Dispneia de Esforço;
• Hipertiroidismo.

Perante estes dados e a condição física da referida senhora, que à chegada à reanimação se encontrava sedada, com um tubo endotraqueal e com um abdómen muito distendido, tenso e doloroso à palpação, tentei perceber quais eram os principais focos de atenção e os respectivos cuidados de enfermagem.

A par disto, pesquisei sobre toda a medicação que tinha, para saber o que lhe iria administrar e o porquê de o fazer, bem como para estar preparada para agir na presença de algum efeito secundário da medicação.

Então, no momento da avaliação, a minha tutora pediu-me para lhe apresentar a minha paciente, pelo que lhe indiquei todas as informações acima referidas, ou seja, o motivo de ingresso, idade e antecedentes pessoais. Para completar, falei-lhe sobre a evolução desta mesma senhora desde o seu ingresso na reanimação, bem como sobre as medicações que tinha em perfusão naquele momento.

Após estas informações, a minha tutora pediu-me para falar sobre esta senhora por sistemas (cardíaco, respiratório, digestivo, renal, neurológico, etc.), o que fiz de forma mais ou menos organizada, isto porque não passei a informação de forma sequencial e por sistemas, pelo que é importante melhorar este aspecto para uma próxima avaliação, de modo a facilitar a passagem de dados.

Seguidamente, começaram as perguntas sobre sobre pressão venosa central, gasto cardíaco e índice cardíaco, bem como sobre a importância fisiológica de cada um destes conceitos e foi aqui que eu falhei mais, porque apenas tinha uma vaga noção sobre cada um destes conceitos.

Fiquei um pouco nervosa nesse momento por estar a falhar contudo, a minha tutora demonstrou que não estava muito preocupada com o facto de não ter uma ideia bem formada sobre os referidos conceitos, pelo que me explicou cada um deles e a importância de serem avaliados na reanimação.

Por fim, foram-me feitas algumas perguntas sobre medicação, principalmente sobre diluição e reconstituição da medicação e velocidade de perfusão. Aqui, penso que me saí bem. Por vezes demorava algum tempo a completar os meus raciocínios mas após algumas dicas da minha tutora (que fazem todo o sentido tornam tudo mais simples), rapidamente era capaz de responder correctamente às suas perguntas.

E assim terminou a minha avaliação. O feed-back da minha tutora indica-me que estou no bom caminho, apesar de existirem muitos aspectos a melhorar e eu concordo com a sua opinião. Sei que ainda tenho muitas coisas para aprender, especialmente sobre os conceitos referidos anteriormente, bem como outros, como por exemplo ventilação mecânica, isto porque são conceitos com os quais não me confrontei muito anteriormente.

No entanto, tenho-me esforçado diariamente para me integrar no serviço e na equipa multidisciplinar, em todos os sentidos e felizmente, sinto que tal esforço é visível de ambas as partes, o que me deixa bastante feliz e com vontade de seguir em frente.

Por fim, resta continuar a trabalhar e a aprender mais um pouco, todos os dias.

Comunicar com o Doente Crítico

Desde o início do meu ensino clínico, a minha maior dificuldade tem sido comunicar com os doentes críticos, quer por nem sempre compreender bem o idioma espanhol, quer por dificuldade de comunicação do doente crítico que, ou está sedado ou tem uma traqueostomia ou, finalmente, tem um tubo endotraqueal.

No início da semana passada, particularmente, senti-me bastante impotente porque não conseguia entender uma das doentes que tinha uma traqueostomia, através da qual respirava, pelo que lhe era impossível comunicar oralmente.

Consequentemente, senti que não estava a prestar os cuidados adequados àquela pessoa. Apesar de conseguir ver na cara dela que ela estava com dor ou com desconforto, não conseguia entender qual era o nível de dor/desconforto que sentia nem o que podia fazer para a aliviar dessa situação.

Dois autores distintos enunciaram duas ideias, que apesar de distintas se complementam perfeitamente uma à outra e que vão de encontro a situações como a que acabei de referir.

"O cuidar é feito com o outro e não apenas um procedimento, uma intervenção técnica mas uma relação de ajuda, que envolve respeito, compreensão e o uso do toque de uma forma mais efectiva" (WALDOW, 1998 citado por INABA et al, 2005).

Assim sendo, é fundamental que a comunicação seja adequada, principalmente no cuidado ao doente crítico. Então, comunicação adequada é "aquela apropriada a uma determinada situação, pessoa, tempo e que atinge um objectivo definido" (SILVA, 1996 citado por INABA et al, 2005).

Tem em conta estes princípios básicos, perante aquele momento de impotência, tentei não desistir e encontrar outras estratégias para conseguir comunicar adequadamente com a doente em questão.

A primeira coisa que fiz foi referir à doente, de uma forma simplificada, que não era de origem espanhola (e sim portuguesa), pelo que não dominava muito bem o idioma. 

De início pensei que esta informação não fosse ser muito útil contudo, veio a revelar-se como o mais importante que podia ter dito, porque a partir daí, ela tomou consciência da minha dificuldade e tentou adaptar as suas dificuldades de comunicação às minhas, de tal forma que nos conseguíssemos entender uma à outra.

Então, através de gestos corporais e da leitura dos lábios, que foi possível porque a doente soletrava lentamente as palavras, consegui entender que ela estava desconfortável e com dores na região torácica por ter secreções acumuladas na árvore traqueobrônquica que não conseguia eliminar e, portanto, queria que de alguma forma a ajudássemos a eliminar essas secreções para ficar mais confortável.

Assim sendo e após ter explicado a situação à enfermeira que estava com esta doente, perguntei à doente se esta queria que lhe aspirássemos as secreções, à qual reagiu afirmativamente. Depois de efectuado o procedimento, foi notável a satisfação e o conforto da doente, que me agradeceu por a ter compreendido correctamente.

Também eu fiquei muito satisfeita, não só pela doente mas também por mim, por não ter desistido e ter conseguido ultrapassar, em certa medida, a minha dificuldade com a comunicação, uma vez que durante o resto da semana já foi muito mais fácil comunicar, não só com esta doente mas com outros também.

Penso que esta dificuldade foi como que um ponto de viragem na minha dificuldade em comunicar, quer com o doente quer com o restante pessoal da equipa multidisciplinar do serviço, uma vez que a partir daqui fiquei mais confiante nas minhas capacidades de aprendizagem e mais desinibida para expor as minhas dúvidas.

"Conceito outrora pouco valorizado, a comunicação na relação enfermeiro/doente assume hoje um valor fundamental e torna-se objectivo estratégico na gestão dos problemas de enfermagem. A comunicação é cada vez mais uma componente a valorizar, não só pela sua importância na relação que se estabelece entre estes intervenientes no processo de cuidar, como pelo facto de constituir um bom indicador da qualidade dos cuidados" (BRIGA, 2010).

Tendo em conta tudo o que foi sendo dito ao longo desta reflexão, posso dizer que a comunicação é um factor fundamental na prestação de cuidados de enfermagem, pelo que esta deve ser sempre adequada ao doente que temos à nossa frente e com vista a promover o seu conforto e bem-estar, na medida do possível.

Comunicar é um processo complexo e multifacetado e em enfermagem requer uma reciprocidade de compreensão entre aquele que cuida e aquele que recebe os cuidados, para que estes possam ser adequados e eficazes, tanto na promoção do conforto do doente como na melhoria da prestação de cuidados de qualidade pelo enfermeiro.

Em suma, como estudante de enfermagem, devo ter uma especial atenção ao comunicar com os doentes, especialmente doentes em estado crítico, que na maioria das vezes estão incapacitados de comunicar e que pelo seu estado de saúde, necessitam de cuidados muito específicos e por vezes, complexos, daí a importância de ser capaz de os entender.

Espero que daqui para a frente continue a ser capaz de ultrapassar as minhas dificuldades, em todos os níveis mas especialmente em termos de comunicação, dada a sua grande importância na prestação dos cuidados de enfermagem.


BIBLIOGRAFIA:

BRIGA, Sónia Cristina Pinto. A Comunicação Terapêutica Enfermeiro/Doente: Perspectivas de Doentes Oncológicos Entubados Endotraquealmente. [Em Linha). Porto, 2010. [Consult. a 17 de Outubro de 2012]. Disponível em WWW: URL<http://molar.crb.ucp.pt/cursos/1%C2%BA%20e%202%C2%BA%20Ciclos%20-%20Lics%20e%20Lics%20com%20Mests/MD/2%C2%BAANO/1%C2%BASEM/21-UCL1/TRS/Dissertao%20Mestrado%20S%C3%B3nia%20Briga%20(leitura%20opcional%204%C2%AA%20aula%20-%20pp.%2027%20-%2031).pdf>.

INABA, Lucinda Cintra; SILVA, Maria Júlia Paes; TELLES, Sandra Cristina Ribeiro. Paciente Crítico e Comunicação: Visão dos Familiares sobre a sua Adequação pela Equipa de Enfermagem. [Em Linha]. 2005. [Consult. a 17 de Outubro de 2012]. Disponível em WWW: URL< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342005000400008>.

Traqueostomia: O que é e qual o Papel do Enfermeiro?

No dia 8 de Outubro de 2012, início da minha segunda semana de práticas na Unidade de Reanimação, tive oportunidade de fazer o turno da manhã, onde por sua vez pude observar a realização de uma traqueostomia.

Este foi um procedimento que leccionei nas minhas aulas teóricas, quer em termos de execução da técnica, quer em termos de quais os cuidados de enfermagem a ter com o paciente traqueostomizado no entanto, nunca antes tinha tido a oportunidade de observar o procedimento, pelo que resolvi aproveitar o momento.

Este procedimento foi executado a um paciente, de 73 anos, que se encontrava conectado a um ventilador mecânico, numa modalidade BIPAP (ventilação por pressão), através de um tubo endotraqueal.

Por indicação médica, foi decidido realizar-se esta traqueostomia, em substituição do tubo endotraqueal, uma vez que a traqueostomia permite um maior conforto do paciente, maior facilidade na remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e também, uma melhor e mais segura manutenção da via aérea.

Esta reflexão serve então para me ajudar a completar aquilo que foi a minha observação da técnica e futuramente, para puder prestar cuidados de enfermagem adequados ao paciente traqueostomizado.

Assim sendo, o importante aqui não é perceber como se executa a técnica, uma vez que este é um procedimento médico, mas sim em que é que ela consiste e quais as situações em que deve ser utilizada. Quanto ao papel do enfermeiro, pretendo dar aqui a conhecer quais os diagnósticos e intervenções de enfermagem, bem como a avaliação que se faz das mesmas.

Em que consiste a Traqueostomia?

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que consiste em tornar a traqueia acessível a partir do exterior, através de uma abertura na face anterior do pescoço, ao nível do terceiro ou quarto anel traqueal, abaixo da cartilagem cricoíde.

Este procedimento, realizado frequentemente em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada, tem como principal objectivo não prejudicar as cordas vocais destes mesmos pacientes, pela passagem do tubo endotraqueal.

Recorre-se a este procedimento por diversas razões:

1. Para desviar a obstrução da via aérea superior;
2. Para permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas;
3. Para permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo;
4. Para evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado;
5. Para substituir um tubo orotraqueal/endotraqueal.

A traqueostomia pode ser definitiva, se estivermos perante uma laringectomia radical, ou provisória, em situações de ventilação assistida prolongada ou devido a algumas cirurgias ao nível da cabeça e/ou pescoço.

Este procedimento, apesar de ter algumas vantagens, especialmente para melhorar o conforto do paciente, acarreta também algumas desvantagens, para as quais temos que estar atentos, tais como:

1. A presença de uma traqueostomia não utiliza os meios fisiológicos de aquecimento e humidificação do ar, o que leva à formação de secreções mais secas e espessas;
2. Formação excessiva de secreções;
3. Dificuldades na deglutição (o que neste caso em concreto não se considera, para já, uma vez que o paciente é alimentado por sonda nasogástrica);
4. Dificuldades na comunicação oral, o que pode comprometer a relação familiar e a relação entre o profissional de saúde e o paciente;
5. Alterações ao nível da auto-imagem;
6. Aumento dos níveis de ansiedade, relacionado com as desvantagens anteriormente referidas;
7. Susceptibilidade a infecções respiratórias;
8. Susceptibilidade a infecções no local de inserção da cânula.

Cuidados de Enfermagem ao Paciente Traqueostomizado

Os cuidados de enfermagem ao doente traqueostomizado passam por três parâmetros fundamentais:

1. Manter a permeabilidade da via aérea;
2. Evitar a infecção;
3. Favorecer a adaptação do doente à traqueostomia.

1.     Manter a permeabilidade da via aérea:

Aspirar as secreções em SOS; Humidificar a traqueostomia com nebulizações, com soro fisiológico; Mudar a cânula interna em cada turno e sempre que necessário; Promover a hidratação do paciente; Estimular o paciente a inspirar profundamente e a tossir; Auscultar ambos os campos pulmonares periodicamente.

2.   Evitar a infecção:

Lavar as mãos antes de qualquer procedimento; Realizar, sempre que necessário, o penso no local de inserção do tubo, lavando com soro fisiológico e desinfectando com iodopovidona; Assegurar que a cânula está sempre bem fixa; Mudar a cânula externa periodicamente, conforme necessário e diariamente, no caso de existir infecção; Aspirar a cânula, sempre que necessário, com sonda estéril e após calçar luva estéril na mão dominante; Evitar aspirações desnecessárias; Promover uma boa higiene oral; Ter atenção ao estado de limpeza do nebulizador.

Favorecer a adaptação do paciente à traqueostomia:

Transmitir segurança e tranquilidade ao paciente; Proporcionar um ambiente confortável; Proporcionar informação ao paciente e à sua família, desde o período que antecede à colocação da traqueostomia; Estabelecer meios eficazes de comunicação, divulgando-os por toda a equipa multidisciplinar; Mostrar disponibilidade para com o paciente e a sua família, no esclarecimento de alguma dúvida; Ensinar o paciente a falar, tapando a cânula, sempre que necessário; Ensinar o paciente a tossir com a cânula tapada por um lenço, para evitar que tussa para cima de outras pessoas; Estimular o autocuidado; Ensinar a família a lidar com o paciente traqueostomizado; Encaminhar para grupos de apoio, se necessário.

Registos de Enfermagem

Os registos de enfermagem constituem um instrumento de trabalho muito valioso, na medida em que permitem a continuidade dos cuidados de enfermagem, tendo por base os mesmos princípios, os mesmos conhecimentos e os mesmos métodos de trabalho.

Relativamente aos cuidados com o paciente traqueostomizado, devem-se registar os aspectos físicos, os aspectos psicológicos e os aspectos sociais, como podemos observar no esquema seguinte:

É importante que estes registos sejam realizados de forma clara e concisa, para facilitar a leitura da informação e a continuidade dos cuidados. Além disso, estes registos devem ter por base a abordagem holística do paciente, uma vez que este interage consigo próprio e com o meio e as pessoas que o rodeiam.

Considerações Finais

A traqueostomia é um procedimento muito delicado, quer para o paciente quer para quem o executa, pelo que é importante que o médico e o enfermeiro conheçam, antecipadamente, toda a história clínica do paciente para que lhe possam explicar, de forma adequada, o procedimento que vão realizar, quais as suas vantagens e também quais os riscos associados.

Este procedimento, apesar de vantajoso para o paciente, em termos de conforto, constitui também uma grande porta de entrada a microrganismos e, consequentemente, uma maior susceptibilidade a infecções, quer respiratórias quer no local de inserção da cânula de traqueostomia.

Assim sendo, o enfermeiro deve, acima de tudo, prestar cuidados ao paciente com traqueostomia tendo por base a prevenção da infecção, na medida em que a sua prevenção constitui a primeira meta de conforto do paciente.

A realização deste pequeno trabalho fui muito frutuoso para mim e para a minha formação académica. A observação da realização da traqueostomia foi um momento muito lúdico e proveitoso para mim, uma vez que nunca antes tinha tido esta oportunidade.

Além disso, com a observação da consecução deste procedimento pode perceber de que forma é que o enfermeiro, o assistente de enfermeiro e o médico interagem durante o mesmo.

Em suma, espero que com esta pesquisa possa estar mais apta à prestação de cuidados adequados ao paciente com traqueostomia, prevenindo a infecção e promovendo o conforto do paciente.

Bibliografia

Apontamentos fornecidos na Unidade Curricular de Enfermagem de Médico-Cirúrgica e de Reabilitação. Coimbra, 2010/2011.

MARTINS, José Carlos Amado; Castilho, Amélia Filomena O. M.; Simões, Isabel Maria H. Cuidados de Enfermagem ao Doente com Traqueostomia. [Em linha]. s.d. [Consult. a 9 de Setembro de 2012]. Disponível em WWW:<URL:http://www.esenfc.pt/rr/rr/index.php?id_website=3&d=1&target=DetalhesArtigo&id_artigo=2045&id_rev=5&id_edicao=19>.

A Primeira Semana de Ensino Clínico

O Ensino Clínico é um momento de formação prática supervisionada, em que o estudante toma contacto com a profissão através de contextos reais e onde terá a oportunidade de planear, executar e avaliar os cuidados de enfermagem, tendo por base os conhecimentos teóricos, as competências adquiridas e o alvo de cuidados.

Durante o ensino clínico, o estudante tem não só as condições necessárias para desenvolver a sua destreza em termos de procedimentos de enfermagem mas também os meios para desenvolver a capacidade de pensamento crítico e contribuir assim, para a reflexão das práticas clínicas.

Desta forma, a primeira semana num novo local de estágio constitui sempre um momento de adaptação e integração e portanto, um momento de grande stress, o qual se torna ainda maior se o estudante estiver num país diferente, com idiomas e costumes diferentes.

Eu sou uma dessas estudantes, como já referi na minha primeira reflexão e chegar ao final da primeira semana foi para mim um alívio enorme.

Esta foi uma primeira semana de estágio diferente de todas as outras que já tive, isto porque normalmente costumo ficar apenas a observar o trabalho dos enfermeiros e a interacção destes com outros membros da equipa multidisciplinar enquanto que durante esta semana, a minha participação foi muito mais activa, o que de certa forma me ajudou a integrar mais facilmente.

No entanto, senti bastantes dificuldades ao longo destes dias uma vez que o idioma foi e será até ao final destas práticas um grande obstáculo a ultrapassar, porque apesar de compreender o que leio em espanhol, muitas vezes não entendo o que falam em espanhol.

Assim sendo, tentei ao máximo estar com atenção ao trabalho desenvolvido pelos enfermeiros e à forma como se expressavam uns com outros, principalmente nas passagens de turno, e também à forma como faziam os seus registos de enfermagem, abordando-os sempre que tinha dúvidas, o que também foi uma tarefa difícil, por ainda não saber falar muito bem espanhol.

Mas o idioma não foi o único obstáculo porque como disse, estou num país diferente, com um idioma e costumes diferentes e portanto, notei bastantes diferenças na forma de trabalhar da equipa multidisciplinar, comparativamente com aquilo a que estava habituada em Portugal.

A maior diferença que notei na equipa multidisciplinar da Unidade de Reanimação foi a forma de tratamento entre enfermeiros, auxiliares de enfermagem e médicos, ou seja, aqui todos se tratam pelo primeiro nome e sem antes se utilizar o "doutor" ou a "enfermeira", o que de certa forma favorece, na minha opinião, a relação entre os diferentes membros da equipa, sem rebaixar ou valorizar em demasia ninguém.

Achei esta relação dentro da equipa multidisciplinar muito interessante e motivante para o trabalho que cada pessoa naquele serviço executa e por conseguinte, motivante para mim também, na medida em que me sinto mais à vontade para estar junto de um médico e para esclarecer alguma dúvida, caso seja necessário, assim como sei que posso aprender bastante junto de uma auxiliar de enfermagem.

Foram muitas as diferenças que notei, para além desta contudo, o mais importante nesta reflexão é referir que consegui, em parte, atingir os objectivos a que me propus na segunda reflexão, apesar de todas as dificuldades.

Sinto-me ainda bastante apreensiva face ao que será o meu percurso aqui em Alcorcon e sei que terei que  enfrentar algumas dificuldades mas pelo que me pude aperceber, penso que posso contar com o apoio da minha tutora e da restante equipa de enfermagem, o que só por si me deixa mais motivada para continuar estas práticas e aprender cada vez mais.

 Ainda tenho um grande processo de adaptação pela frente até começar a ganhar alguma autonomia no meu trabalho mas espero estar apta para aproveitar todos os momentos de aprendizagem e de partilha de conhecimentos.

O Serviço de Reanimação: Primeiras Impressões

Já passaram dois de práticas no serviço de reanimação e, apesar de todas as dificuldades que sinto, penso que, a pouco e pouco, me estou a integrar nos modelos de trabalho e nas rotinas do serviço.

É sempre complicado acompanhar o trabalho dos enfermeiros e, por conseguinte, a evolução do estado dos doentes, em especial por causa do idioma mas também por estar num serviço muito específico e diferente de todos os outros por que já passei.

Nesta primeira semana de estágio, tenho como objectivos gerais conhecer o serviço e os seus protocolos de actuação, bem como a forma como os enfermeiros trabalham e gerem o seu tempo e recursos disponíveis.

Como objectivos específicos, pretendo participar mais activamente nos cuidados de enfermagem, tentando, ao mesmo tempo, interagir com os doentes, quer por via da comunicação oral, quer através de outros tipos de linguagem, tais como gestos ou até por acção do toque. Pretendo também conhecer e aprender a trabalhar com todo o sistema de monitorização aos quais os doentes se encontram conectados, para assim entender melhor a evolução dos mesmos.

Têm sido várias as dificuldades sentidas até ao momento mas ainda estou só na primeira semana, pelo que espero vir a melhorar o meu desempenho e a ultrapassar as minhas dificuldades a pouco e pouco.

O Primeiro dos Primeiros Dias

Ontem foi o meu primeiro dia de ensino clínico, o qual irá decorrer, durante nove semanas, no Hospital Universitário de Alcorcon, em Madrid, isto porque estou a participar num programa de intercâmbio de Erasmus.

De acordo com o que me tinha sido dito, tanto da parte da minha escola como da parte da escola que me está a acolher aqui em Madrid, julgava que iria realizar este ensino clínico nas urgências do hospital referido anteriormente no entanto, as coisas não irão decorrer dessa forma, uma vez que vou ter que estagiar num serviço de pós-cirurgia para doentes em estado crítico, por não existirem oportunidades de ensino suficientes para mim e para a minha companheira de estágio.

Não posso deixar de dizer que não me sinto apreensiva e acima de tudo, ansiosa e nervosa pelo que ai vem, uma vez que esta alteração vai contra aquilo que eu tinha imaginado para estas práticas contudo, espero que corra tudo pelo melhor e que esta seja uma boa oportunidade de aprendizagem e desenvolvimento das minhas competências, quer a nível pessoal, quer a nível do contexto clínico e profissional.

Apesar de ainda não ter conhecido o serviço onde vou ficar definitivamente, ontem tive já a oportunidade de conhecer a dinâmica das urgências pediátricas e ao contrário do que aconteceu nos meus estágios anteriores, onde os primeiros dias são apenas de observação, aqui fui incentivada a participar, de forma mais activa, nalgumas das intervenções de enfermagem, como foi o caso da aplicação de uma imobilização de gesso, procedimento que apenas observei nas minhas aulas teóricas. 

Porém, apesar de não estar confiante na execução do referido procedimento, após a explicação do enfermeiro que me acompanhava e com a sua ajuda, penso que consegui ser bem sucedida no mesmo, o que constitui o ponto alto do meu primeiro dia de práticas.

O único aspecto onde senti maior dificuldade foi na comunicação com a criança a quem coloquei a imobilização de gesso, uma vez que o meu idioma é o português e não o espanhol. Esta dificuldade com a comunicação não foi sentida apenas neste momento mas ao longo de todo o dia mas apesar de tudo, não deixa de ser normal, uma vez que estou ainda estou a aprender a falar espanhol.

Bem, esta foi a reflexão do meu primeiro dia. Espero mais logo estar de volta com novos desenvolvimentos do meu segundo primeiro dia, isto porque hoje será num serviço de pós-cirurgia para doentes críticos, com novos espaços, novas dinâmicas, novos enfermeiros e novas experiências.