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terça-feira, 6 de Novembro de 2012

Cuidados das Traqueotomias: Sessão de Esclarecimento de Duvidas na REA

Ontem, durante o turno da tarde, tive a oportunidade de assistir a uma pequena sessão sobre como se executam os cuidados de enfermagem à pessoa com traqueotomia na Unidade de Reanimação. Esta sessão foi conduzida por uma das enfermeiras do serviço, com recurso a um documento orientador  em Power Point, realizado pela referida enfermeira e por outras da mesma unidade.

Esta sessão, ainda que pequena, foi de grande interesse para mim, uma vez que já fiz uma reflexão sobre este tema. Desta forma, pude fazer uma avaliação daquilo que pesquisei e escrevi e conclui que a minha reflexão não estava, de todo, coerente com os protocolos da reanimação, relativamente a este tema.

Assim, a presente reflexão serve para reformular alguns conceitos e cuidados de enfermagem, tendo por base aquilo que é feito na Reanimação. Assim sendo, o fundamento teórico desta reflexão será o documento de apresentação da sessão, que após prévia autorização a uma das autoras do mesmo, me foi solicitado.

Durante esta sessão foram abordados vários tópicos importantes, tais como:
  • Diferença entre Traqueotomia e Traqueostomia;
  • Componentes da cânula de traqueotomia;
  • Diferentes tipos de cânula de traqueotomia;
  • Cuidados com a traqueotomia;
  • Quando e como aspirar?
  • Mudança da cânula;
  • Limpeza da cânula interna;
  • Alimentação;
  • Falar com a cânula;
  • Complicações associadas à presença de uma cânula;
  • Remoção da cânula.
Começando pelo primeiro tópico, é importante diferenciar o conceito de traqueotomia do conceito de traqueostomia, uma vez que muitas das vezes se utiliza o termo traqueostomia de forma errada para se referir a uma traqueotomia.

Traqueostomia é o conceito que se refere ao procedimento cirúrgico através do qual se exterioriza a traqueia cervical, fixando o traqueostoma à abertura da pele. Nesta técnica, o paciente fica sem via aérea superior e somente respira através do traqueostoma e como são removidas as cordas vocais, não pode falar. Esta técnica, que também se pode chamar de Laringectomia Total, é utilizada em situações de tumor sublinguais, por exemplo.


Traqueotomia é o procedimento através do qual se estabelece uma abertura da traqueia, normalmente para reparar algum dano a nível da função respiratória.

A traqueotomia é composta por três componentes distintos, como os que se apresentam na figura seguinte:
Existem vários tipos de traqueotomias:
  • Cânula de traqueotomia com cuff, ou seja, com balão de insuflação, que quando insuflado reduz o risco de aspiração em pacientes que requerem ventilação mecânica;
  • Cânula de traqueotomia sem cuff;
  • Cânula fenestrada, que permitem que o doente possa falar, uma vez que possui uma abertura na parte superior da cânula que, quando o ar passa pelas cordas vocais, permitem a comunicação verbal oral;
  • Cânula de prata, que é a cânula que se usa na última fase da traqueotomia, antes da sua remoção definitiva.
Apesar de existirem diferentes tipos de cânulas, os cuidados de enfermagem a ter são iguais, ou seja, não devemos manipular a cânula nem a ferida provocada pela sua inserção nas primeiras 24 horas e em caso de situação de emergência, como por exemplo extracção acidental da cânula, devemos ter sempre uma cânula de igual número à que o paciente tem na sua mesa de cabeceira.

O local de inserção da cânula deve ser curado diariamente e sempre que necessário, limpando apenas com soro fisiológico do estoma para fora, para evitar a contaminação. Se o estoma se apresentar ruborizado, devemos limpar, da mesma forma mas desta vez com clorexidina aquosa a 0,02 %.

É importante não nos esquecermos de mudar o babador da cânula em cada cura, colocando-o sempre com a face plastificada virada para o exterior, para que não se absorvam as secreções expelidas pela cânula. Além disso, e não menos importante, a fita de fixação da cânula deve estar sempre bem ajustada, para que esta não se mova mas não em demasia, para evitar pressão excessiva no local.

Para prevenir infecções e mudanças desnecessárias da cânula, e importante mantermos a sua permeabilidade, mudando e limpando a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, aspirando as secreções sempre que necessário e humidificando a cânula, para as secreções não sejam tão espessas e, consequentemente, mais difíceis de remover.

Nas cânulas com cuff o balão de neumotamponamento deve ter uma pressão entre 25 a 30 mmHg, ou seja, a pressão não deve ser muito baixa, para que não haja fuga de ar, nem muito alta a ponto de provocar isquémia das paredes da traqueotomia.

Por último e não menos importante, devemos tentar procurar, sempre que possível, meios de comunicação adequados e eficazes para cada paciente, uma vez que a presença de uma traqueotomia dificulta em muito a comunicação e a expressão de dúvidas e sentimentos por parte do paciente.

Ainda dentro dos cuidados a ter com a cânula e com o local de inserção da mesma, é importante referir também os cuidados a ter com a cânula interna, ou seja:
  • Limpar a cânula interna a cada 8 horas e sempre que necessário, com água tépida;
  • Limpar a a parte interior com uma gaze ou um pincel próprio mas nunca com algodão, para que não fiquem restos do mesmo no interior da cânula, podendo provocar infecção ou obstrução;
  • No caso de existirem restos de secreções no interior da cânula, limpar mergulhar em Cidezyme durante 10 minutos e depois lavar com água abundante.
Relativamente à aspiração de secreções temos que ter uma primeira noção de que é um procedimento invasivo e doloroso, pelo que deve ser executado com luva esterilizada e de forma rápida e eficaz, respectivamente.

A aspiração de secreções da cânula de traqueotomia é um procedimento não padronizado, ou seja, pelo desconforto e dor que provoca no paciente só deve ser realizado sempre que necessário,através da seguinte técnica:
  • Após preparar o material necessário e conectar a sonda de aspiração (que deve ter 1/3 do diâmetro da cânula interna) ao aspirador, calço luva esterilizada na mão dominante;
  • Com a mão não dominante retiro o invólucro da sonda para que possa pegar-lhe com a mão dominante;
  • Introduzo a quantidade de sonda necessária na cânula (não devemos introduzir toda, para evitarmos a lesão dos tecidos abaixo da cânula), sem aspirar;
  • Por fim, removo a sonda em aspiração, com movimentos rápidos e circulares, não aspirando mais que 15 segundos seguidos.
  • Após o procedimento, registam-se todos os dados necessários, tais como a hora do procedimento e as características das secreções (quantidade, aspecto e fluidez).
Para mudar a cânula externa, que segundo o protocolo da Reanimação se faz a cada 15 dias após a colocação de traqueotomia com cânula interna, também é importante alguns cuidados especiais:
  • Ter em atenção a posição do paciente, que deve ter a cabeça em hiperextensão;
  • Desinsuflar o balão da cânula, no caso de ser uma cânula com cuff;
  • Inserir uma sonda de aspiração esterilizada sem a peça de aspiração na cânula antiga;
  • Lubrificar muito bem a cânula nova;
  • Remover a cânula antiga, através da sonda de aspiração, para evitar desvios dos tecidos, situação que dificultaria a colocação da nova sonda;
  • Após isto, inserir a nova cânula pela sonda e após a sua colocação, fixá-la de imediato, removendo, por fim, a sonda;
  • No caso de ser uma cânula com cuff, ajustar o balão de neumotamponamento com as pressões acima referidas.
Relativamente à alimentação do paciente com traqueotomia, existem duas formas: ou por sonda nasogástrica ou por via oral. No caso da primeira via, apenas devemos em cada turno verificar a localização da sonda. No caso da via oral, devemos em primeiro lugar avaliar se o paciente consegue deglutir e permitir-lhe que se coloque numa posição facilitadora do reflexo da deglutição. Além disso, a dieta deve ser sólida, para facilitar  a sua deglutição, vigiando-se sempre a saída de alimentos pela traqueotomia.

Para que o paciente possa falar com a cânula, esta deve ser trocada por uma cânula meio número ou um número abaixo da cânula que tinha anteriormente, deve-se tapar a cânula fenestrada e o balão de neumotamponamento deve estar desinsuflado para que se permita a passagem de ar pelas cordas vocais.

Após falar de todos os cuidados a ter com a cânula, nas mais diversas situações, não nos podemos esquecer que existem varias complicações associadas, cada uma com causas e cuidados diferentes, como podemos visualizar nas tabelas que apresento de seguida:

COMPLICAÇÕES
CAUSAS
CUIDADOS
Descanulação
Tossir ou mover a cânula
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Obstrução da Via Aérea
Por quantidades grandes de secreções ou sangue espesso
Extrair a cânula interna, se tiver, fazer lavagem traqueal e aspirar.
Hemorragia Local
Por tecidos de granulação ou por elevada pressão da cânula exercida sobre a artéria
Insuflar bem o balão de neumotamponamento para exercer compressão no local da hemorragia.
Broncoaspiração
Por restos alimentares
Verificar se o balão de neumotamponamento está bem insuflado e vigiar a localização da SNG.
Falsa Via
Durante a mudança da cânula externa ou por remoção acidental da mesma
Voltar a colocar a cânula ou entubar endotraquealmente, no caso de não ser uma laringectomia.
Infecção Local
Por colonização do traqueostoma
Administrar antibioterapia adequada, segundo prescrição médica.
Estenose Traqueal
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Diminuir a quantidade de ar necessária para insuflar o balão e vigiar a cada 8 horas.
Fístula Traqueo-Esofágica
Por excessiva pressão do balão de neumotamponamento
Prevenção:
- Introduzir uma SNG do menor diâmetro possível;
- Insuflar o balão o mínimo necessário;
- Manter a cabeça em posição neutra.
Granulomas
Por fricção da cánula, por aspiração traumática ou por hiperinsuflação do balão de neumotamponamento
Intervenção cirúrgica.
Prevenção:
- Fixar correcta e adequadamente a cânula;
- Realizar aspiração não traumática.
Por fim, somente falta falar do processo prévio à remoção definitiva da cânula, ou seja, esta deve estar clampada durante 48 horas, sem incidentes e após a sua remoção, o local de estoma deve ser tapado com gase e um apósito, mantendo-se limpo e seco, no sentido de prevenir infecções.

Conclusão:
Ter assistido a esta sessão sobre traqueotomia foi muito importante para mim porque, como referi no início, pode verificar alguns enunciados na primeira reflexão e aprender mais sobre este tema, especialmente sobre a forma como se executam os cuidados à traqueotomia, em específico na Reanimação.

Dado estado de saúde complexo de muitos dos pacientes que ingressam na Reanimação e dado que muitos são portadores de traqueotomia, é sempre importante actualizar e, acima de tudo, corrigir conhecimentos prévios, no sentido de melhorar-mos os cuidados, a qualidade de vida do paciente e a nossa imagem enquanto enfermeiros.

Bibliografia:
TORREMOCHA, Nuria; QUILEZ, Mercedes; ALVAREZ, Gema; PEÑALTA, Rosa. Cuidados de las Traqueotomías. Fundación Hospital Universitário de Alcorcon (REA), 2012.

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